Вторичная имплантация ИОЛ

Вторичная имплантация ИОЛ — это установка искусственного хрусталика в глаз, утративший естественную опору, которая должна была его удерживать: капсульный мешок. Вторичная имплантация ИОЛ требуется после смещения линзы, после разрыва капсулы, вынудившего оставить глаз без хрусталика, либо при давней афакии. Сегодня сосуществуют несколько методик — ирис-клипс, шов к радужке, шов к склере, интрасклеральная фиксация Ямане, линза Carlevale — и они далеко не равноценны ни по сложности, ни по накопленному опыту, ни по профилю осложнений. Д-р Жюльен Гозлан, офтальмохирург, специализирующийся на хирургии переднего отрезка и витреоретинальной хирургии в Париже 16, разбирает здесь, что действительно отличает эти варианты.

Что такое вторичная имплантация ИОЛ?

При обычной операции катаракты линза помещается в капсульный мешок — прозрачную оболочку, удерживаемую несколькими сотнями микроскопических волокон, цинновой связкой. Когда этой опоры нет, она разорвана или слишком слаба, линзу туда установить уже нельзя: в таком случае показана вторичная имплантация ИОЛ — то есть имплантация, выполняемая вторым этапом и с другой точкой крепления.

Вторичная имплантация ИОЛ отличается от обычной одним, но решающим обстоятельством: опору приходится искать в другом месте. Вторичная имплантация ИОЛ опирается на одну из трёх структур: радужку, склеру или, значительно реже, иридокорнеальный угол. Именно выбор опоры определяет методику, по которой выполняется вторичная имплантация ИОЛ.

Когда показана вторичная имплантация ИОЛ?

Ситуации, в которых нужна вторичная имплантация ИОЛ, хорошо очерчены:

• Позднее смещение линзы: капсульный мешок, ослабленный слабостью связочного аппарата, псевдоэксфолиацией или высокой близорукостью, со временем смещается вместе с линзой;
• Разрыв капсулы во время операции: когда задняя капсула не выдерживает и надёжной опоры не остаётся, хирург нередко откладывает установку;
• Афакия: глаз, оставленный без линзы после травмы или давней операции;
• Подвывих хрусталика: синдром Марфана, гомоцистинурия, контузия глаза;
• Плохо переносимая линза, подлежащая замене.

Решение о том, нужна ли вторичная имплантация ИОЛ, никогда не опирается на одну лишь анатомию. Вторичная имплантация ИОЛ обсуждается прежде всего по реальным жалобам: снижение зрения, двоение одним глазом, ореолы либо сопутствующее осложнение — повышение давления или воспаление.

Обследование перед вторичной имплантацией ИОЛ

Ни одна вторичная имплантация ИОЛ не планируется без полного обследования, которое определяет и выбор методики, и зрительный результат:

• биометрия глаза — обязательна для пересчёта оптической силы линзы в её новом положении;
• подсчёт эндотелиальных клеток, который во многом определяет решение: слабая роговица исключает слишком передние конструкции;
• ОКТ макулы — поиск уже имеющегося отёка;
• тщательный осмотр радужки: именно он решает, возможна ли вторичная имплантация ИОЛ с ирис-клипсом — её тонус, целостность на 360°, округлость зрачка;
• осмотр периферии сетчатки, поскольку риск отслойки сетчатки возрастает, как только затрагивается стекловидное тело.

Ирис-клипс-линза: эталон, на который опирается вторичная имплантация ИОЛ

Ирис-клипс-линза появилась в 1977–1978 годах благодаря нидерландскому хирургу Яну Ворсту. В её основе простая идея, и она до сих пор остаётся самой применяемой, когда выполняется вторичная имплантация ИОЛ: два боковых зажима захватывают складку стромы радужки на 3 и 9 часах. Радужка в этих точках почти лишена сосудов и переносит такой захват на удивление хорошо. В мире так прооперировано около 300 000 афакичных глаз — это делает её методикой с самым длительным клиническим опытом среди всех, которыми выполняется вторичная имплантация ИОЛ.

Сегодня линзу почти всегда устанавливают ретропупиллярно: её заводят за радужку и фиксируют снизу. Такой вариант отодвигает оптику от роговицы, бережёт эндотелий и не затрагивает иридокорнеальный угол. Он стал стандартом там, где вторичная имплантация ИОЛ выполняется ирис-клипсом.

Опубликованные цифры убедительны. В серии из 103 глаз со средним сроком наблюдения 38 месяцев корригированная острота зрения прибавляет 0,69 logMAR уже к первому месяцу и далее остаётся стабильной. Потеря эндотелиальных клеток достигает 16,6 % к первому месяцу, после чего стабилизируется, без единого случая буллёзной кератопатии к трём годам. Осложнения, которыми сопровождается вторичная имплантация ИОЛ, известны и управляемы: расфиксация 9,7 % (короткая ревизия), овализация зрачка 10,7 %, преходящая гипертензия 7,8 %, кистозный макулярный отёк 3,9 %, ни одной отслойки сетчатки.

Как проходит вторичная имплантация ИОЛ с ирис-клипсом?

Операция выполняется в операционной, чаще всего под местной регионарной анестезией, амбулаторно. Вторичная имплантация ИОЛ с ирис-клипсом занимает от двадцати до сорока минут.

1. Подготовка и витрэктомия

Если стекловидное тело вышло в переднюю камеру или прежняя линза упала назад, сначала выполняется витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела. Этот этап принципиален: оставленное вокруг конструкции стекловидное тело грозит тракциями сетчатки.

2. Удаление смещённой линзы

Нестабильную линзу поднимают и извлекают через роговичный разрез либо рассекают, чтобы вывести через меньшее отверстие.

3. Установка за радужкой

Новую линзу вводят и располагают позади плоскости радужки, центрируя оптику по зрительной оси.

4. Энклавация

Специальной иглой в каждый зажим заправляют складку радужки. Этот решающий приём определяет центрацию и устойчивость всей конструкции.

5. Контроль и герметизация

Хирург проверяет округлость зрачка, отсутствие ущемлённого стекловидного тела и герметичность разрезов, при необходимости накладывая швы.

Шовная фиксация к радужке: методика, уступающая позиции

Фиксация к радужке, описанная Макканнелом, подшивает гаптику трёхчастной линзы к строме радужки полипропиленовой нитью 10-0, оптика при этом остаётся за радужкой. Технически более доступная, чем склеральная фиксация, эта вторичная имплантация ИОЛ долго выручала хирургов.

Сегодня к ней прибегают заметно реже. Подшивание конструкции к увеальной ткани, богатой сосудами и подвижной при каждом изменении освещения, чревато хроническим воспалением, дисперсией пигмента и грозным синдромом «увеит-глаукома-гифема». В отдельных сериях описано до 28 % макулярного отёка. Такая вторичная имплантация ИОЛ остаётся уделом идеально круглой и тоничной радужки.

Шовная фиксация к склере: надёжно, но нити стареют

Здесь вторичная имплантация ИОЛ переносит опору с радужки на склеру. Гаптику с отверстиями притягивают к склеральной стенке нитью, проведённой ab externo, — полипропилен 9-0 или 10-0 либо более прочный Gore-Tex 8-0. Преимущество очевидно: склера есть у любого глаза, в том числе у тех, где радужка атрофична или отсутствует.

Слабое место — сама нить. Разрывы полипропилена через восемь–пятнадцать лет после операции описаны, как и прорезывание узлов, служащее воротами для эндофтальмита. Линза с четырьмя отверстиями устойчивее, чем с двумя, а Gore-Tex, более толстый и меньше прорезающий ткани, во многом вытеснил тонкий полипропилен в клиниках, где такую конструкцию делают регулярно. Такая вторичная имплантация ИОЛ требует и заметно большего времени.

Техника Ямане: интрасклеральная фиксация без нити

Описанная в 2017 году техника Ямане — это вторичная имплантация ИОЛ, обходящаяся без нити. Обе гаптики трёхчастной линзы выводят через склеру тонкими иглами 27 или 30 G, а их концы оплавляют микрокаутером, формируя маленькую грибовидную головку — фланец, который заклинивается в склеральном тоннеле.

Метаанализ 13 исследований и 737 глаз ставит её вровень со шовной склеральной фиксацией по итоговой остроте зрения, макулярному отёку и отслойке сетчатки — при том, что операция короче примерно на 25 минут. Ограничения лежат в исполнении: ход иглы прокладывается вслепую, центрация требовательна, остаточный наклон трудно исправить, а выбор гаптики критичен — хрупкий материал грозит переломом. Кроме того, используются линзы вне официальных показаний.

Линза Carlevale: самофиксирующаяся склеральная опора

Линза Carlevale (FIL SSF) создана ровно для того случая, когда нужна вторичная имплантация ИОЛ. Моноблочная, из гидрофильного акрила, с оптикой 6,5 мм, она несёт два T-образных якоря, которые проходят сквозь склеру и сами закрепляются в склеральных карманах — без нити и без клея, с четырьмя точками противоупора, ограничивающими наклон.

Опубликованные результаты обнадёживают: на 169 глазах корригированная острота зрения выросла с 0,58 до 0,09 logMAR к девятому месяцу, без описанных наклонов и децентраций, с более низкой частотой отслойки сетчатки, чем у прочих конструкций. Против говорят частая послеоперационная гипертензия (16,5 %), макулярный отёк в 7,4 % случаев, описанные случаи кальцификации оптики и истончение склеральных карманов, требующее наблюдения. Такая вторичная имплантация ИОЛ ещё молода: её опыт измеряется годами, а не десятилетиями.

Какую методику выбрать, когда нужна вторичная имплантация ИОЛ?

Метаанализы, сравнивающие ирис-клипс и склеральную фиксацию, дают близкие зрительные результаты: отчёт Американской академии офтальмологии (2020) не признаёт превосходства ни одной методики, а самый свежий метаанализ (2024, 534 глаза), находящий несколько лучшую итоговую остроту зрения при бесшовной склеральной фиксации, отмечает сходную частоту осложнений и заметно большую продолжительность операции при ней. Ирис-клипс остаётся самым коротким, самым простым и самым быстрым в освоении вмешательством.

При близком зрительном результате вторичная имплантация ИОЛ выбирается по надёжности во времени. И здесь классическая ирис-клипс-линза в ретропупиллярном положении остаётся самой проверенной и самой безопасной методикой: сорок лет наблюдений, сотни тысяч прооперированных глаз, короткое и воспроизводимое вмешательство, конструкция, которую можно перезакрепить при расфиксации, и полностью описанный профиль осложнений. Ни одна из более новых методик такого опыта сегодня противопоставить не может.

Это их не отменяет. Когда радужка атрофична, разорвана или отсутствует, захват за неё невозможен, и склеральная фиксация — Ямане или Carlevale — становится верным ответом. Выбор делается для каждого глаза отдельно, но с ясным ориентиром.

Когда обращаться к Д-ру Жюльену Гозлану, если нужна вторичная имплантация ИОЛ?

Любое снижение зрения, искажение изображений или двоение одним глазом у пациента, уже оперированного по поводу катаракты, требует осмотра. Осмотр на щелевой лампе после расширения зрачка за считаные минуты выявляет смещённую линзу и уточняет состояние капсульной опоры и радужки — двух обстоятельств, которые и определяют, как будет выполнена вторичная имплантация ИОЛ.

Двойная компетенция в хирургии хрусталика и витреоретинальной хирургии здесь решает многое: она позволяет за одну операцию заняться стекловидным телом, сетчаткой и линзой, не назначая второго вмешательства.

Дополнительные материалы

• Смещение ИОЛ после катаракты: почему линза смещается и когда пора оперировать.
• Интраокулярные линзы: монофокальные, торические, мультифокальные — о искусственном хрусталике.
• Витрэктомия: этап на сетчатке, который часто сопровождает такие операции.
• Биометрия глаза: как пересчитывается оптическая сила линзы.
• Комбинированная операция: хрусталик и сетчатка за одно вмешательство.