Une implantation secondaire consiste à mettre en place un implant intraoculaire dans un œil qui a perdu le support naturel destiné à le porter : le sac capsulaire. Cette implantation secondaire s'impose après une luxation d'implant, une rupture capsulaire ayant conduit à laisser l'œil sans implant, ou une aphakie ancienne. Plusieurs techniques coexistent aujourd'hui — clip à l'iris, suture à l'iris, suture à la sclère, fixation intrasclérale de Yamane, implant Carlevale — et elles ne se valent ni en difficulté, ni en recul, ni en profil de complications. Le Dr Julien Gozlan, chirurgien ophtalmologue spécialisé en chirurgie du segment antérieur et vitréorétinienne à Paris 16, détaille ici ce qui distingue réellement ces options.
Qu'est-ce qu'une implantation secondaire ?
Lors d'une chirurgie de la cataracte classique, l'implant est déposé dans le sac capsulaire, une enveloppe transparente maintenue par des centaines de fibres microscopiques, la zonule de Zinn. Quand ce support est absent, déchiré ou trop fragile, l'implant ne peut plus y être posé : on parle alors d'implantation secondaire, c'est-à-dire d'une implantation réalisée dans un second temps, avec un point d'ancrage différent.
Une implantation secondaire se distingue donc d'une implantation ordinaire par un seul élément, mais il est déterminant : il faut trouver ailleurs de quoi tenir l'implant. Trois structures peuvent servir d'appui — l'iris, la sclère, ou plus rarement l'angle iridocornéen. C'est ce choix d'ancrage qui définit la technique d'implantation secondaire.
Quand proposer une implantation secondaire ?
Les situations qui conduisent à une implantation secondaire sont bien identifiées :
- Luxation tardive de l'implant : le sac capsulaire, fragilisé par une fragilité zonulaire, une pseudo-exfoliation ou une forte myopie, finit par se déplacer avec son implant ;
- Rupture capsulaire per-opératoire : quand la capsule postérieure cède pendant l'opération et qu'aucun appui fiable ne subsiste, le chirurgien préfère souvent différer la pose ;
- Aphakie : œil laissé sans implant, après un traumatisme ou une chirurgie ancienne ;
- Subluxation du cristallin : syndrome de Marfan, homocystinurie, traumatisme contusif ;
- Implant mal toléré devant être remplacé.
La décision ne dépend jamais du seul aspect anatomique. Une implantation secondaire se discute d'abord sur la gêne réelle : baisse de vision, diplopie monoculaire, halos, ou complication associée comme une hypertonie ou une inflammation.
Le bilan avant une implantation secondaire
Aucune implantation secondaire ne se prépare sans un bilan complet, qui conditionne le choix de la technique autant que le résultat visuel :
- une biométrie oculaire, indispensable pour recalculer la puissance de l'implant dans sa nouvelle position ;
- un comptage endothélial, qui pèse lourd dans la décision : une cornée fragile écarte les montages trop antérieurs ;
- un OCT maculaire, à la recherche d'un œdème préexistant ;
- un examen soigneux de l'iris, qui décide à lui seul de la faisabilité d'une implantation secondaire par clip — sa tonicité, son intégrité sur 360°, la rondeur de la pupille ;
- un examen de la rétine périphérique, car le risque de décollement de rétine augmente dès qu'on manipule le vitré.
Implant clipé à l'iris : la référence de l'implantation secondaire
L'implant clipé à l'iris, dit iris-claw, est né en 1977-1978 sous les mains du néerlandais Jan Worst. Il repose sur une idée simple, et c'est encore aujourd'hui la plus employée en implantation secondaire : deux pinces latérales viennent enclaver un pli de stroma irien, à 3 h et 9 h. L'iris étant un tissu peu vascularisé en ces points, il tolère remarquablement bien cette prise. Près de 300 000 yeux aphaques ont été implantés ainsi dans le monde, ce qui en fait de très loin la solution d'implantation secondaire avec le plus long recul clinique.
La pose se fait aujourd'hui presque toujours en position rétropupillaire : l'implant est glissé derrière l'iris, puis enclavé par en dessous. Cette variante éloigne l'optique de la cornée, protège l'endothélium et respecte l'angle iridocornéen. Elle est devenue le standard de l'implantation secondaire par clip irien.
Les chiffres publiés pour cette implantation secondaire sont solides. Sur une série de 103 yeux suivis en moyenne 38 mois, l'acuité corrigée gagne 0,69 logMAR dès le premier mois et reste stable ensuite. La perte endothéliale atteint 16,6 % à un mois puis se stabilise, sans aucune kératopathie bulleuse à trois ans. Les complications sont connues et gérables : désenclavation 9,7 % (reprise simple), ovalisation pupillaire 10,7 %, hypertonie transitoire 7,8 %, œdème maculaire cystoïde 3,9 %, aucun décollement de rétine.
Comment se déroule une implantation secondaire par clip irien ?
L'intervention se déroule au bloc opératoire, le plus souvent sous anesthésie locorégionale, en ambulatoire. Une implantation secondaire par clip irien dure de vingt à quarante minutes.
1. Préparation et vitrectomie
Si du vitré est présent dans la chambre antérieure ou si l'ancien implant est tombé en arrière, une vitrectomie par la pars plana est réalisée d'abord. C'est un temps essentiel : laisser du vitré autour du montage expose à des tractions rétiniennes.
2. Retrait de l'implant luxé
L'implant instable est remonté puis extrait par une incision cornéenne, ou découpé pour sortir par une ouverture plus petite.
3. Mise en place derrière l'iris
Le nouvel implant est introduit et positionné en arrière du plan irien, optique centrée sur l'axe visuel.
4. Enclavation
Une aiguille d'enclavation pousse un pli d'iris dans chaque pince. Ce geste, décisif, conditionne le centrage et la stabilité de toute l'implantation secondaire.
5. Contrôle et fermeture
Le chirurgien vérifie la rondeur de la pupille, l'absence de vitré incarcéré et l'étanchéité des incisions, suturées si nécessaire.
Implant suturé à l'iris : une implantation secondaire en recul
La suture à l'iris, décrite par McCannel, fixe les haptiques d'un implant trois pièces au stroma irien à l'aide d'un fil de polypropylène 10-0, l'optique restant derrière l'iris. Techniquement plus accessible qu'une fixation sclérale, elle a longtemps rendu service.
Elle est aujourd'hui nettement moins pratiquée. Suturer du matériel à un tissu uvéal, richement vascularisé et mobile à chaque variation de lumière, expose à une inflammation chronique, à une dispersion pigmentaire et au redoutable syndrome uvéite-glaucome-hyphéma. Certaines séries rapportent jusqu'à 28 % d'œdème maculaire. Cette forme d'implantation secondaire reste réservée aux iris parfaitement ronds et toniques.
Implant suturé à la sclère : solide, mais des fils qui vieillissent
Ici l'ancrage quitte l'iris pour la sclère. Les haptiques, percées d'œillets, sont amarrées à la paroi sclérale par un fil passé ab externo — polypropylène 9-0 ou 10-0, ou Gore-Tex 8-0, plus résistant. L'atout de cette implantation secondaire est évident : tout œil possède une sclère, y compris ceux dont l'iris est atrophique ou absent.
Le talon d'Achille est le fil lui-même. Les ruptures de polypropylène survenant huit à quinze ans après la pose sont documentées, tout comme l'érosion des nœuds, porte d'entrée d'endophtalmie. Un implant à quatre œillets est plus stable qu'à deux, et le Gore-Tex, plus épais et moins sujet à la coupure des tissus, a largement remplacé le polypropylène fin dans les équipes qui pratiquent régulièrement ce montage. Cette implantation secondaire demande aussi un temps opératoire notablement plus long.
Technique de Yamane : la fixation intrasclérale sans fil
Décrite en 2017, la technique de Yamane est l'implantation secondaire qui supprime le fil. Les deux haptiques d'un implant trois pièces sont extériorisées à travers la sclère au moyen d'aiguilles fines de 27 ou 30 gauge, puis leurs extrémités sont fondues au microcautère pour former une petite tête de champignon — le flange — qui vient se bloquer dans un tunnel scléral.
Une méta-analyse de 13 études et 737 yeux la place à égalité avec la suture sclérale sur l'acuité finale, l'œdème maculaire et le décollement de rétine, avec un temps opératoire raccourci d'environ 25 minutes. Les limites de cette implantation secondaire tiennent à l'exécution : les trajets d'aiguille sont réalisés à l'aveugle, le centrage est exigeant, une inclinaison résiduelle est difficile à rattraper, et le choix de l'haptique est critique — un matériau trop cassant expose à la rupture. Elle exige enfin l'usage d'implants hors indication officielle.
Implant Carlevale : la fixation sclérale autobloquante
L'implant Carlevale (FIL SSF) a été dessiné pour l'implantation secondaire, et pour elle seule. Monobloc en acrylique hydrophile, optique de 6,5 mm, il porte deux harpons en T qui traversent la sclère et s'ancrent d'eux-mêmes dans des poches sclérales, sans fil ni colle, avec quatre points de contre-appui limitant l'inclinaison.
Les résultats publiés sont encourageants : sur 169 yeux, l'acuité corrigée passe de 0,58 à 0,09 logMAR à neuf mois, sans inclinaison ni décentrement rapportés, avec un taux de décollement de rétine plus bas que les autres montages. Les revers sont une hypertonie postopératoire fréquente (16,5 %), un œdème maculaire dans 7,4 % des cas, des observations de calcification de l'optique, et un amincissement des poches sclérales à surveiller. Cette implantation secondaire reste jeune : son recul se compte en années, pas en décennies.
Quelle technique choisir pour une implantation secondaire ?
Les méta-analyses d'implantation secondaire comparant clip irien et fixation sclérale donnent des résultats visuels proches : le rapport de l'Académie américaine d'ophtalmologie (2020) ne retient la supériorité d'aucune technique, et la méta-analyse la plus récente (2024, 534 yeux), qui trouve une acuité finale un peu meilleure avec la fixation sclérale sans suture, retrouve un taux de complications similaire et un temps opératoire nettement plus long avec celle-ci. Le clip irien reste le geste le plus court, le plus simple et le plus rapide à apprendre.
À résultat visuel proche, ce qui départage une implantation secondaire d'une autre, c'est donc la robustesse dans le temps. Et sur ce terrain, l'implant clipé à l'iris classique, en position rétropupillaire, reste la technique la plus éprouvée et la plus sûre : quarante ans de recul, des centaines de milliers d'yeux opérés, un geste court et reproductible, un montage repositionnable en cas de désenclavation, et un profil de complications entièrement cartographié. Aucune des techniques plus récentes ne peut aujourd'hui opposer un tel recul.
Cela ne les disqualifie pas. Lorsque l'iris est atrophique, déchiré ou absent, aucune prise irienne n'est possible et la fixation sclérale — Yamane ou Carlevale — devient la bonne réponse. Le choix se fait donc œil par œil, mais avec une référence claire.
FAQ : implantation secondaire
Une implantation secondaire se fait-elle sous anesthésie générale ?
Rarement. La grande majorité des implantation secondaire se réalisent sous anesthésie locorégionale, en ambulatoire. L'œil est totalement insensible et immobile ; l'anesthésie générale est réservée aux patients très anxieux ou ne pouvant rester allongés.
Combien de temps faut-il pour récupérer la vision ?
Après une implantation secondaire par clip irien, la vision utile revient en quelques jours et se stabilise sur six à huit semaines. Les fixations sclérales demandent souvent un peu plus de patience. Un œdème maculaire ou une inflammation peuvent retarder cette récupération.
L'implant peut-il se déplacer à nouveau après l'intervention ?
C'est possible mais peu fréquent. Une désenclavation d'un clip irien survient dans environ 10 % des cas et se corrige par une reprise courte. Les fixations par fil peuvent lâcher beaucoup plus tard, parfois après dix ans.
Faut-il retirer l'ancien implant luxé ?
Le plus souvent oui : lors d'une implantation secondaire, un implant monobloc en acrylique ne se prête ni à la suture ni à la fixation sclérale. Certains implants trois pièces en bon état peuvent en revanche être repositionnés plutôt que remplacés.
Quels sont les risques d'une implantation secondaire ?
Les principaux sont l'œdème maculaire, l'hypertonie transitoire, la perte de cellules endothéliales, l'ovalisation pupillaire et, plus rarement, le décollement de rétine ou l'endophtalmie. Ces risques restent faibles et sont surveillés lors des visites postopératoires.
Quand consulter le Dr Julien Gozlan pour une implantation secondaire ?
Toute baisse de vision, déformation des images ou vision double d'un seul œil chez un patient déjà opéré de la cataracte justifie un examen. Un examen à la lampe à fente après dilatation identifie en quelques minutes un implant déplacé et précise l'état du support capsulaire et de l'iris — les deux éléments qui orientent l'implantation secondaire.
La double compétence en chirurgie du cristallin et en chirurgie vitréorétinienne est ici déterminante : elle permet de traiter dans le même temps opératoire le vitré, la rétine et l'implant, sans imposer une seconde intervention.
📍 Consultation au Cabinet Ophtalmologique Paris – Auteuil
Le Dr Julien Gozlan vous reçoit au Cabinet Ophtalmologique Paris – Auteuil pour l'évaluation d'un implant déplacé et la prise en charge chirurgicale d'une implantation secondaire.
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