زراعة عدسة ثانوية داخل العين

زراعة عدسة ثانوية تعني وضع عدسة داخل العين في عين فقدت البنية الطبيعية التي كان من المفترض أن تحملها: الكيس المحفظي. تفرض زراعة عدسة ثانوية نفسها بعد خلع العدسة، أو بعد تمزق محفظي اضطر الجراح إلى ترك العين بلا عدسة، أو في حالة انعدام عدسة قديم. تتعايش اليوم تقنيات عدة — العدسة المشبكية على القزحية، التثبيت بخيط على القزحية، التثبيت على الصلبة، التثبيت داخل الصلبة بتقنية ياماني، عدسة كارليفالي — وهي ليست متكافئة لا في الصعوبة ولا في الخبرة المتراكمة ولا في نمط المضاعفات. يشرح د. جوليان غوزلان، جراح العيون المتخصص في جراحة القطعة الأمامية وجراحة الشبكية والجسم الزجاجي في باريس 16، ما يميز هذه الخيارات فعليا.

ما هي زراعة عدسة ثانوية؟

في جراحة الساد المعتادة توضع العدسة داخل الكيس المحفظي، وهو غلاف شفاف تحمله مئات الألياف المجهرية المعروفة برباط زن. وحين تغيب هذه الدعامة أو تتمزق أو تصبح واهنة، لا يمكن وضع العدسة فيها: عندئذ نتحدث عن زراعة عدسة ثانوية، أي عن زرع يجري في مرحلة لاحقة وبنقطة تثبيت مختلفة.

تختلف زراعة عدسة ثانوية عن الزرع المعتاد بعنصر واحد، لكنه حاسم: يجب إيجاد ما يمسك العدسة في مكان آخر. وثمة ثلاث بنى صالحة للاستناد — القزحية، والصلبة، وبدرجة أقل بكثير زاوية القزحية والقرنية. هذا الاختيار هو الذي يحدد تقنية زراعة عدسة ثانوية.

متى تستطب زراعة عدسة ثانوية؟

الحالات التي تقود إلى زراعة عدسة ثانوية معروفة جيدا:

• خلع متأخر للعدسة: الكيس المحفظي، الذي أضعفه وهن الرباط المعلق أو التقشر الكاذب أو قصر النظر الشديد، ينتهي به الأمر إلى الانزياح مع العدسة التي يحملها؛
• تمزق محفظي أثناء العملية: حين تستسلم المحفظة الخلفية ولا تبقى دعامة موثوقة، كثيرا ما يفضل الجراح تاجيل الزرع؛
• انعدام العدسة: عين تركت بلا عدسة بعد رض أو بعد جراحة قديمة؛
• خلع جزئي للعدسة الطبيعية: متلازمة مارفان، بيلة الهوموسيستين، رض كليل؛
• عدسة سيئة التحمل يجب استبدالها.

لا يتوقف القرار يوما على الشكل التشريحي وحده. تناقش زراعة عدسة ثانوية أولا على أساس الإزعاج الحقيقي: تراجع الرؤية، ازدواج الرؤية بعين واحدة، الهالات، أو مضاعفة مرافقة كارتفاع الضغط أو الالتهاب.

التقييم قبل زراعة عدسة ثانوية

لا تحضر أي زراعة عدسة ثانوية دون تقييم كامل، فهو يحكم اختيار التقنية بقدر ما يحكم النتيجة البصرية:

• القياسات الحيوية للعين، لا غنى عنها لإعادة حساب قوة العدسة في وضعها الجديد؛
• عد الخلايا البطانية، وهو ثقيل الوزن في القرار: القرنية الهشة تستبعد التركيبات الأمامية أكثر من اللازم؛
• تصوير البقعة بالتماسك البصري بحثا عن وذمة سابقة؛
• فحص دقيق للقزحية، فهو وحده يقرر إمكان إجراء زراعة عدسة ثانوية بالتشبيك — قوامها، وسلامتها على 360 درجة، واستدارة الحدقة؛
• فحص محيط الشبكية، لأن خطر انفصال الشبكية يرتفع بمجرد التعامل مع الجسم الزجاجي.

العدسة المشبكية على القزحية: مرجع زراعة عدسة ثانوية

ولدت العدسة المشبكية على القزحية بين عامي 1977 و1978 على يد الهولندي يان فورست. وتقوم على فكرة بسيطة، ولا تزال الأكثر استعمالا في زراعة عدسة ثانوية: ملقطان جانبيان يشبكان ثنية من سدى القزحية عند الساعة 3 والساعة 9. ولأن القزحية قليلة الأوعية في هذين الموضعين فهي تتحمل هذا الإمساك على نحو لافت. زرعت بهذه الطريقة نحو 300 ألف عين منعدمة العدسة حول العالم، ما يجعلها بفارق كبير حل زراعة عدسة ثانوية الأطول خبرة سريرية.

يجري الوضع اليوم شبه دائما خلف الحدقة: تدخل العدسة خلف القزحية ثم تشبك من الأسفل. هذا الشكل يبعد البصريات عن القرنية، ويحمي البطانة، ويحترم زاوية القزحية والقرنية. وقد صار المعيار حين تجرى زراعة عدسة ثانوية بالتشبيك على القزحية.

الأرقام المنشورة عن هذه زراعة عدسة ثانوية متينة. في سلسلة من 103 عيون تابعت 38 شهرا وسطيا، تكسب حدة الإبصار المصححة 0,69 لوغمار منذ الشهر الأول وتبقى ثابتة بعدها. تبلغ خسارة الخلايا البطانية 16,6 % عند الشهر الأول ثم تستقر، دون أي اعتلال قرنية فقاعي عند ثلاث سنوات. المضاعفات معروفة ويمكن التعامل معها: انفكاك التشبيك 9,7 % (إعادة تدخل بسيطة)، بيضوية الحدقة 10,7 %، ارتفاع ضغط عابر 7,8 %، وذمة بقعية كيسية 3,9 %، ولا انفصال شبكية.

كيف تجرى زراعة عدسة ثانوية بالتشبيك على القزحية؟

تجرى العملية في غرفة العمليات، غالبا تحت تخدير موضعي ناحي وفي اليوم نفسه. تستغرق زراعة عدسة ثانوية بالتشبيك على القزحية من عشرين إلى أربعين دقيقة.

1. التحضير واستئصال الجسم الزجاجي

إذا كان الجسم الزجاجي قد تقدم إلى الحجرة الأمامية أو سقطت العدسة القديمة إلى الخلف، يجرى أولا استئصال الجسم الزجاجي عبر الجزء المسطح. هذه مرحلة جوهرية: ترك الجسم الزجاجي حول التركيب يعرض لشد على الشبكية.

2. إزالة العدسة المخلوعة

ترفع العدسة غير المستقرة وتخرج عبر شق قرني، أو تقطع لتخرج من فتحة أصغر.

3. الوضع خلف القزحية

تدخل العدسة الجديدة وتوضع خلف مستوى القزحية، مع توسيط البصريات على المحور البصري.

4. التشبيك

تدفع إبرة التشبيك ثنية من القزحية داخل كل ملقط. وهذه الحركة الحاسمة تحكم التوسيط والثبات في مجمل العملية.

5. التحقق والإغلاق

يتحقق الجراح من استدارة الحدقة، ومن غياب انحشار الجسم الزجاجي، ومن إحكام الشقوق، فيخيطها عند اللزوم.

العدسة المخيطة على القزحية: زراعة عدسة ثانوية في تراجع

يثبت الخياطة على القزحية، التي وصفها مكانيل، أذرع عدسة ثلاثية القطع في سدى القزحية بخيط بولي بروبيلين 10-0، مع بقاء البصريات خلف القزحية. وقد أدت خدمة طويلة لكونها أسهل تقنيا من التثبيت على الصلبة.

غير أنها أقل ممارسة اليوم بكثير. فخياطة مادة إلى نسيج عنبي غني بالأوعية ومتحرك مع كل تبدل في الضوء تعرض لالتهاب مزمن، ولتشتت الصباغ، ولمتلازمة التهاب العنبية والزرق والتحدم المخيفة. وتذكر بعض السلاسل وذمة بقعية تصل إلى 28 %. لذلك بقيت هذه الصيغة من زراعة عدسة ثانوية محصورة بالقزحيات المستديرة تماما وذات القوام الجيد.

العدسة المخيطة على الصلبة: متينة، لكن الخيوط تشيخ

هنا ينتقل التثبيت من القزحية إلى الصلبة. تربط الأذرع، المثقوبة بعرى، إلى جدار الصلبة بخيط يمرر من الخارج — بولي بروبيلين 9-0 أو 10-0، أو غور تكس 8-0 الأكثر مقاومة. الميزة واضحة: لكل عين صلبة، بما فيها العيون التي ضمرت قزحيتها أو غابت.

نقطة الضعف هي الخيط نفسه. فانقطاع البولي بروبيلين بعد ثماني إلى خمس عشرة سنة موثق، وكذلك تآكل العقد الذي يفتح بابا لالتهاب داخل المقلة. العدسة ذات أربع عرى أثبت من ذات العروتين، وقد حل غور تكس، الأسمك والأقل شقا للنسج، محل البولي بروبيلين الرفيع في الفرق التي تمارس هذا التركيب بانتظام. وتتطلب هذه زراعة عدسة ثانوية أيضا وقتا جراحيا أطول بوضوح.

تقنية ياماني: التثبيت داخل الصلبة بلا خيط

وصفت عام 2017، وتلغي تقنية ياماني الخيط. يخرج ذراعا عدسة ثلاثية القطع عبر الصلبة بإبر رفيعة قياس 27 أو 30، ثم تصهر نهايتاهما بالكي الخفيف لتشكيل رأس صغير يشبه الفطر — الشفة — ينحشر داخل نفق صلبي.

يضعها تحليل تلوي لثلاث عشرة دراسة و737 عينا في مستوى الخياطة الصلبية من حيث حدة الإبصار النهائية والوذمة البقعية وانفصال الشبكية، مع توفير نحو 25 دقيقة من زمن العملية. حدودها في التنفيذ: مسارات الإبرة تشق على غير رؤية، والتوسيط متطلب، والميل المتبقي صعب التصحيح، واختيار الذراع حاسم — فالمادة القصفة تعرض للكسر. وتستلزم فوق ذلك استعمال عدسات خارج الاستطباب الرسمي.

عدسة كارليفالي: تثبيت صلبي ذاتي الانغلاق

صممت عدسة كارليفالي (FIL SSF) لهذا الاستعمال وحده. فهي كتلة واحدة من الأكريليك المحب للماء ببصريات قطرها 6,5 ملم، تحمل حربتين على شكل حرف T تعبران الصلبة وترسوان من تلقائهما في جيوب صلبية، بلا خيط ولا صمغ، مع أربع نقاط إسناد مضاد تحد من الميل.

النتائج المنشورة مشجعة: على 169 عينا انتقلت حدة الإبصار المصححة من 0,58 إلى 0,09 لوغمار عند الشهر التاسع، دون ميل أو لامركزية موصوفة، وبمعدل انفصال شبكية أقل من سائر التركيبات. في المقابل هناك ارتفاع ضغط متكرر بعد العملية (16,5 %)، ووذمة بقعية في 7,4 % من الحالات، وحالات منشورة لتكلس البصريات، وترقق في الجيوب الصلبية يستحق المتابعة. لا تزال هذه زراعة عدسة ثانوية فتية: خبرتها تحسب بالسنوات لا بالعقود.

أي تقنية نختار عند زراعة عدسة ثانوية؟

التحاليل التلوية التي تقارن التشبيك على القزحية بالتثبيت على الصلبة تعطي نتائج بصرية متقاربة: فتقرير الأكاديمية الأمريكية لطب العيون (2020) لا يقر بتفوق أي تقنية، والتحليل التلوي الأحدث (2024، 534 عينا)، الذي يجد حدة إبصار نهائية أفضل قليلا مع التثبيت على الصلبة بدون خياطة، يجد معدل مضاعفات متماثلا وزمن عملية أطول بوضوح مع هذه الأخيرة. ويبقى التشبيك على القزحية الإجراء الأقصر والأبسط والأسرع تعلما.

وعند تقارب النتيجة البصرية، فإن ما يفصل زراعة عدسة ثانوية عن أخرى هو المتانة عبر الزمن. وعلى هذا الميدان، تبقى العدسة المشبكية الكلاسيكية على القزحية، في وضع خلف الحدقة، التقنية الأكثر رسوخا والأكثر أمانا: أربعون عاما من الخبرة، ومئات الألوف من العيون المعالجة، وحركة قصيرة قابلة للتكرار، وتركيب يمكن إعادة تثبيته عند الانفكاك، ونمط مضاعفات مرسوم بالكامل. ولا تستطيع أي من التقنيات الأحدث أن تقابل ذلك اليوم بخبرة مماثلة.

وهذا لا يلغيها. فحين تكون القزحية ضامرة أو ممزقة أو غائبة، لا يمكن الإمساك بها، ويصبح التثبيت على الصلبة — يامانيا كان أم كارليفالي — هو الجواب الصحيح. الاختيار إذن يجري عينا بعين، لكن مع مرجع واضح.

متى تستشير د. جوليان غوزلان بشأن زراعة عدسة ثانوية؟

كل تراجع في الرؤية أو تشوه في الصور أو ازدواج بعين واحدة لدى مريض سبقت جراحة الساد لديه يستدعي الفحص. فحص بالمصباح الشقي بعد توسيع الحدقة يكشف خلال دقائق عدسة منزاحة ويحدد حال الدعامة المحفظية والقزحية — وهما العنصران اللذان يوجهان زراعة عدسة ثانوية.

والكفاءة المزدوجة في جراحة العدسة وجراحة الشبكية والجسم الزجاجي حاسمة هنا: فهي تتيح معالجة الجسم الزجاجي والشبكية والعدسة في الوقت الجراحي نفسه، دون فرض تدخل ثان.

لمعرفة المزيد

• خلع العدسة بعد الساد: لماذا تنزاح العدسة ومتى يجب التدخل.
• العدسات داخل العين: أحادية البؤرة، توريكية، متعددة البؤر — لفهم العدسة الاصطناعية.
• استئصال الجسم الزجاجي: المرحلة الشبكية التي ترافق غالبا هذه العمليات.
• القياسات الحيوية للعين: كيف تعاد حسبة قوة العدسة.
• الجراحة المشتركة: معالجة العدسة والشبكية في وقت واحد.