Um implante secundário consiste em colocar uma lente intraocular num olho que perdeu a estrutura natural destinada a sustentá-la: o saco capsular. Este implante secundário impõe-se após uma luxação da lente, uma rotura capsular que obrigou a deixar o olho sem lente, ou uma afaquia antiga. Coexistem hoje várias técnicas — garra de íris, sutura à íris, sutura à esclera, fixação intraescleral de Yamane, lente Carlevale — e não se equivalem nem em dificuldade, nem em experiência acumulada, nem em perfil de complicações. O Dr. Julien Gozlan, cirurgião oftalmologista especializado em cirurgia do segmento anterior e vitreorretiniana em Paris 16, detalha aqui o que realmente distingue estas opções.
O que é um implante secundário?
Na cirurgia de catarata habitual, a lente intraocular é depositada no saco capsular, um invólucro transparente sustentado por várias centenas de fibras microscópicas, a zónula de Zinn. Quando esse suporte falta, está rasgado ou é demasiado frágil, a lente já não pode ali alojar-se: fala-se então de implante secundário, ou seja, de uma implantação realizada num segundo tempo e com um ponto de ancoragem diferente.
Um implante secundário distingue-se de uma implantação comum por um único elemento, mas determinante: é preciso encontrar noutro sítio algo que segure a lente. Três estruturas podem servir de apoio — a íris, a esclera e, mais raramente, o ângulo iridocorneano. É essa escolha de ancoragem que define a técnica de implante secundário.
Quando está indicado um implante secundário?
As situações que conduzem a um implante secundário estão bem identificadas:
- Luxação tardia da lente: o saco capsular, fragilizado por uma fragilidade zonular, uma pseudoexfoliação ou uma miopia elevada, acaba por deslocar-se com a lente que aloja;
- Rotura capsular intraoperatória: quando a cápsula posterior cede durante a operação e não resta apoio fiável, o cirurgião prefere muitas vezes adiar a colocação;
- Afaquia: olho deixado sem lente após traumatismo ou cirurgia antiga;
- Subluxação do cristalino: síndrome de Marfan, homocistinúria, traumatismo contuso;
- Lente mal tolerada que deve ser substituída.
A decisão nunca depende apenas do aspeto anatómico. Um implante secundário discute-se antes de mais pela incomodidade real: perda de visão, diplopia monocular, halos, ou uma complicação associada como hipertensão ocular ou inflamação.
A avaliação antes de um implante secundário
Nenhum implante secundário se prepara sem uma avaliação completa, que condiciona tanto a escolha da técnica como o resultado visual:
- uma biometria ocular, indispensável para recalcular a potência da lente na sua nova posição;
- uma contagem endotelial, que pesa muito na decisão: uma córnea frágil afasta as montagens demasiado anteriores;
- uma OCT macular, à procura de um edema preexistente;
- um exame cuidadoso da íris, que decide por si só a viabilidade de um implante secundário com garra — a sua tonicidade, a sua integridade em 360°, a redondeza da pupila;
- um exame da retina periférica, pois o risco de descolamento de retina aumenta assim que se manipula o vítreo.
Lente de garra de íris: a referência do implante secundário
A lente de garra de íris nasceu em 1977-1978 pelas mãos do neerlandês Jan Worst. Assenta numa ideia simples e continua a ser a mais utilizada em implante secundário: duas pinças laterais encravam uma prega de estroma iridiano às 3 e às 9 horas. Como a íris é pouco vascularizada nesses pontos, tolera notavelmente bem essa fixação. Cerca de 300 000 olhos afáquicos foram assim implantados no mundo, o que faz dela, de longe, a solução de implante secundário com maior recuo clínico.
A colocação é hoje quase sempre retropupilar: a lente é deslizada por trás da íris e encravada por baixo. Esta variante afasta a ótica da córnea, protege o endotélio e respeita o ângulo iridocorneano. Tornou-se o padrão do implante secundário com garra de íris.
Os números publicados para este implante secundário são sólidos. Numa série de 103 olhos seguidos em média 38 meses, a acuidade corrigida ganha 0,69 logMAR logo no primeiro mês e mantém-se estável depois. A perda endotelial atinge 16,6 % ao fim de um mês e depois estabiliza, sem qualquer queratopatia bolhosa aos três anos. As complicações são conhecidas e controláveis: desencravamento 9,7 % (reintervenção simples), ovalização pupilar 10,7 %, hipertensão transitória 7,8 %, edema macular cistoide 3,9 %, nenhum descolamento de retina.
Como se realiza um implante secundário com garra de íris?
A intervenção decorre no bloco operatório, quase sempre sob anestesia locorregional e em ambulatório. Um implante secundário com garra de íris dura entre vinte e quarenta minutos.
1. Preparação e vitrectomia
Se houver vítreo na câmara anterior ou se a lente antiga tiver caído para trás, realiza-se primeiro uma vitrectomia pela pars plana. É um tempo essencial: deixar vítreo em redor da montagem expõe a trações retinianas.
2. Remoção da lente luxada
A lente instável é recuperada e extraída por uma incisão corneana, ou seccionada para sair por uma abertura menor.
3. Colocação por trás da íris
A nova lente é introduzida e posicionada atrás do plano iridiano, com a ótica centrada no eixo visual.
4. Encravamento
Uma agulha de encravamento empurra uma prega de íris para dentro de cada pinça. Este gesto, decisivo, condiciona a centragem e a estabilidade de todo o implante secundário.
5. Verificação e encerramento
O cirurgião verifica a redondeza da pupila, a ausência de vítreo encarcerado e a estanquidade das incisões, suturando-as se necessário.
Lente suturada à íris: um implante secundário em recuo
A sutura à íris, descrita por McCannel, fixa os hápticos de uma lente de três peças ao estroma iridiano com um fio de polipropileno 10-0, ficando a ótica atrás da íris. Tecnicamente mais acessível do que uma fixação escleral, prestou serviço durante muito tempo.
É hoje bastante menos praticada. Suturar material a um tecido uveal, ricamente vascularizado e móvel a cada variação de luz, expõe a inflamação crónica, a dispersão pigmentar e ao temido síndrome uveíte-glaucoma-hifema. Algumas séries descrevem até 28 % de edema macular. Esta forma de implante secundário fica reservada a íris perfeitamente redondas e tónicas.
Lente suturada à esclera: sólida, mas com fios que envelhecem
Aqui a ancoragem deixa a íris pela esclera. Os hápticos, perfurados com ilhoses, são amarrados à parede escleral por um fio passado ab externo — polipropileno 9-0 ou 10-0, ou Gore-Tex 8-0, mais resistente. A vantagem é evidente: todo o olho tem esclera, incluindo aqueles cuja íris é atrófica ou está ausente.
O calcanhar de Aquiles é o próprio fio. Estão documentadas roturas de polipropileno oito a quinze anos após a colocação, tal como a erosão dos nós, porta de entrada de endoftalmite. Uma lente com quatro ilhoses é mais estável do que com dois, e o Gore-Tex, mais espesso e menos propenso a cortar os tecidos, substituiu em larga medida o polipropileno fino nas equipas que praticam regularmente esta montagem. Este implante secundário exige ainda um tempo operatório nitidamente maior.
Técnica de Yamane: a fixação intraescleral sem fio
Descrita em 2017, a técnica de Yamane suprime o fio. Os dois hápticos de uma lente de três peças são exteriorizados através da esclera com agulhas finas de 27 ou 30 gauge, e as suas extremidades são fundidas com microcautério para formar uma pequena cabeça de cogumelo — a flange — que fica bloqueada num túnel escleral.
Uma meta-análise de 13 estudos e 737 olhos coloca-a a par da sutura escleral na acuidade final, no edema macular e no descolamento de retina, com um tempo operatório cerca de 25 minutos menor. Os seus limites estão na execução: os trajetos da agulha são feitos às cegas, a centragem é exigente, uma inclinação residual é difícil de corrigir e a escolha do háptico é crítica — um material quebradiço expõe à rotura. Exige ainda o uso de lentes fora da indicação oficial.
Lente Carlevale: a fixação escleral autobloqueante
A lente Carlevale (FIL SSF) foi desenhada exatamente para este uso. Monobloco em acrílico hidrófilo, com ótica de 6,5 mm, tem dois arpões em T que atravessam a esclera e se ancoram por si próprios em bolsas esclerais, sem fio nem cola, com quatro pontos de contra-apoio que limitam a inclinação.
Os resultados publicados são encorajadores: em 169 olhos, a acuidade corrigida passa de 0,58 para 0,09 logMAR aos nove meses, sem inclinação nem descentramento descritos, com uma taxa de descolamento de retina inferior à das outras montagens. Contra pesam uma hipertensão pós-operatória frequente (16,5 %), um edema macular em 7,4 % dos casos, casos publicados de calcificação da ótica e um adelgaçamento das bolsas esclerais a vigiar. Este implante secundário é ainda jovem: o seu recuo conta-se em anos, não em décadas.
Que técnica escolher para um implante secundário?
As meta-análises que comparam garra de íris e fixação escleral dão resultados visuais próximos: o relatório da Academia Americana de Oftalmologia (2020) não reconhece a superioridade de nenhuma técnica, e a meta-análise mais recente (2024, 534 olhos), que encontra uma acuidade final ligeiramente melhor com a fixação escleral sem sutura, encontra uma taxa de complicações semelhante e um tempo operatório claramente mais longo com esta última. A garra de íris continua a ser o gesto mais curto, mais simples e mais rápido de aprender.
Com um resultado visual semelhante, o que separa um implante secundário de outro é a robustez no tempo. E nesse terreno, a lente clássica de garra de íris, em posição retropupilar, continua a ser a técnica mais comprovada e mais segura: quarenta anos de recuo, centenas de milhares de olhos operados, um gesto curto e reprodutível, uma montagem reposicionável em caso de desencravamento e um perfil de complicações inteiramente cartografado. Nenhuma das técnicas mais recentes pode hoje opor semelhante recuo.
Isso não as desqualifica. Quando a íris está atrófica, rasgada ou ausente, nenhuma fixação iridiana é possível e a fixação escleral — Yamane ou Carlevale — torna-se a resposta certa. A escolha faz-se olho a olho, mas com uma referência clara.
Perguntas frequentes sobre o implante secundário
Um implante secundário é feito sob anestesia geral?
Raramente. A grande maioria dos procedimentos de implante secundário realiza-se sob anestesia locorregional e em ambulatório. O olho fica totalmente insensível e imóvel; a anestesia geral reserva-se a doentes muito ansiosos ou incapazes de permanecer deitados.
Quanto tempo demora a recuperar a visão?
Após um implante secundário com garra de íris, a visão útil regressa em alguns dias e estabiliza ao longo de seis a oito semanas. As fixações esclerais pedem muitas vezes um pouco mais de paciência. Um edema macular ou uma inflamação podem atrasar essa recuperação.
A lente pode voltar a deslocar-se após a intervenção?
É possível, mas pouco frequente. O desencravamento de uma garra de íris ocorre em cerca de 10 % dos casos e corrige-se com uma reintervenção curta. As fixações com fio podem ceder muito mais tarde, por vezes ao fim de dez anos.
É preciso retirar a lente luxada?
Na maioria das vezes sim: num implante secundário, uma lente monobloco em acrílico não se presta nem à sutura nem à fixação escleral. Já algumas lentes de três peças em bom estado podem ser reposicionadas em vez de substituídas.
Quais são os riscos de um implante secundário?
Os principais são o edema macular, a hipertensão transitória, a perda de células endoteliais, a ovalização pupilar e, mais raramente, o descolamento de retina ou a endoftalmite. Estes riscos permanecem baixos e são vigiados nas consultas pós-operatórias.
Quando consultar o Dr. Julien Gozlan por um implante secundário?
Qualquer perda de visão, deformação das imagens ou visão dupla de um só olho num doente já operado a catarata justifica um exame. Um exame à lâmpada de fenda após dilatação identifica em poucos minutos uma lente deslocada e precisa o estado do suporte capsular e da íris — os dois elementos que orientam o implante secundário.
A dupla competência em cirurgia do cristalino e em cirurgia vitreorretiniana é aqui determinante: permite tratar no mesmo tempo operatório o vítreo, a retina e a lente, sem impor uma segunda intervenção.
📍 Consulta na Clínica Oftalmológica Paris – Auteuil
O Dr. Julien Gozlan recebe-o na Clínica Oftalmológica Paris – Auteuil para a avaliação de uma lente deslocada e o tratamento cirúrgico de um implante secundário.
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- Luxação do implante: porque se desloca uma lente e quando é preciso operar.
- As lentes intraoculares: monofocal, tórica, multifocal — compreender o cristalino artificial.
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