A cirurgia combinada permite tratar numa única operação uma catarata e uma patologia da retina ou do vítreo (membrana epirretiniana, buraco macular, retinopatia diabética, descolamento de retina…). Evita duas intervenções separadas e encurta a convalescença, mas exige uma preparação precisa e escolhas adaptadas a cada caso. O Dr. Julien Gozlan, cirurgião oftalmologista em Paris 16, explica as indicações, o desenrolar e o prognóstico desta cirurgia combinada.
O que é a cirurgia combinada catarata + vitrectomia ?
A cirurgia combinada associa numa única sessão operatória dois tempos cirúrgicos :
- o tempo de catarata (remoção do cristalino opacificado e colocação de uma lente intraocular);
- o tempo de vitrectomia (remoção parcial ou completa do vítreo e tratamento da retina).
A intervenção decorre no bloco operatório, na maioria das vezes sob anestesia locorregional (olho anestesiado, paciente acordado), por vezes geral consoante o contexto. O objetivo é tornar a retina acessível, tratar a causa retiniana e, ao mesmo tempo, restaurar a transparência do cristalino para otimizar a visão.
Em que casos se propõe uma cirurgia combinada de catarata e vitrectomia ?
A cirurgia combinada é considerada quando o paciente apresenta simultaneamente :
- uma catarata clinicamente significativa (diminuição da visão, encandeamento, incómodo no dia a dia);
- e uma patologia retiniana ou vítrea que necessita de vitrectomia.
As principais situações são :
- membrana epirretiniana macular com incómodo visual importante;
- buraco macular que necessita de vitrectomia com pelagem;
- retinopatia diabética proliferativa complicada por hemorragia intravítrea ou tração macular;
- descolamento de retina associado a uma catarata já avançada;
- hemorragia intravítrea persistente com catarata que dificulta a visualização;
- certos casos de miopia forte com atingimento macular ou vítreo-retiniano.
Nestes contextos, realizar uma única cirurgia combinada permite evitar duas anestesias e limita o aparecimento de uma catarata secundária rápida após uma vitrectomia isolada.
Vantagens da cirurgia combinada catarata + vitrectomia
Para o paciente, os principais benefícios são :
- uma única intervenção em vez de duas, logo menos stress e uma organização simplificada;
- uma única anestesia (especialmente útil em pacientes frágeis ou polimedicados);
- uma convalescença global mais curta, com um único calendário de recuperação;
- uma melhor visualização da retina durante a vitrectomia, graças à catarata já removida;
- menor risco de catarata secundária rápida após vitrectomia isolada, nomeadamente em pacientes com mais de 60 anos.
Nas patologias crónicas (diabetes, miopia forte, membranas, buracos maculares), esta abordagem permite frequentemente alcançar mais rapidamente a melhor visão funcional possível.
Limitações e pontos de vigilância
A cirurgia combinada não é sistemática. Apresenta também limitações :
- a intervenção é um pouco mais longa do que uma simples cirurgia de catarata;
- a escolha da potência da lente intraocular é por vezes mais delicada em olhos muito míopes ou muito longos;
- a recuperação visual depende muito do estado da retina, por vezes mais do que da catarata;
- existe, como em qualquer vitrectomia, um risco específico sobre a retina (descolamento, recidiva de hemorragia, edema macular…).
Por isso, a decisão de propor uma cirurgia combinada de catarata e vitrectomia é tomada caso a caso, após um balanço completo e uma discussão detalhada em consulta.
Avaliação pré-operatória
Antes de uma cirurgia combinada, vários exames são sistematicamente analisados :
- a biometria ocular para calcular a potência da lente intraocular e definir um objetivo visual (visão ao longe, ligeira miopia de conforto, etc.);
- a análise da córnea (astigmatismo, eventual topografia corneana) para adaptar o tipo de lente intraocular;
- o OCT macular para precisar a natureza da patologia vítreo-retiniana (membrana, buraco, edema, tração) e a sua repercussão;
- a avaliação da periferia retiniana no fundo de olho, à procura de lesões de risco (buracos, paliçadas, zonas de isquemia);
- se necessário, uma angiografia retiniana (diabetes, oclusões venosas, patologias vasculares) para orientar o gesto cirúrgico;
Estes elementos permitem antecipar o tipo de vitrectomia, o recurso eventual a um tamponamento por gás ou óleo de silicone, e definir com o paciente o prognóstico visual.
Desenrolar da cirurgia combinada de catarata e vitrectomia
1) Tempo da catarata
O cirurgião começa pela parte "catarata" da intervenção :
- realização de uma pequena abertura circular na cápsula anterior do cristalino;
- fragmentação e aspiração do cristalino opacificado (facoemulsificação);
- colocação de uma lente intraocular transparente, calculada em função do projeto visual.
Este tempo é comparável a uma cirurgia de catarata "clássica", mas está adaptado ao facto de que uma vitrectomia se seguirá no mesmo olho.
2) Tempo da vitrectomia
Uma vez a lente intraocular colocada, o cirurgião realiza a vitrectomia através de incisões muito pequenas ao nível da esclera. Consoante a patologia, pode :
- remover o vítreo turvo ou hemorrágico;
- descolar uma membrana epirretiniana e/ou a membrana limitante interna;
- tratar um buraco macular;
- reaplicar uma retina descolada e tratar as roturas com laser;
- realizar um tratamento laser da retina em caso de diabetes ou isquemia.
3) Fim da intervenção: gás, óleo ou líquido transparente
No final da cirurgia, o olho é preenchido com líquido transparente, com um gás temporário ou, mais raramente, com óleo de silicone, consoante a patologia da retina. Esta etapa condiciona a visão das primeiras semanas e certas instruções (posicionamento, proibição de viajar de avião, etc.).
Pós-operatório e recuperação
Após uma cirurgia combinada, é normal ter :
- uma visão muito turva nos primeiros dias ou semanas, sobretudo em caso de gás;
- uma ligeira dor ou sensação de corpo estranho, aliviada por analgésicos simples;
- um olho vermelho, por vezes com pequenas hemorragias conjuntivais;
- um incómodo com a luz e uma fadiga visual temporária.
Um tratamento com colírios antibióticos e anti-inflamatórios é prescrito durante várias semanas. Consultas de controlo permitem verificar a pressão intraocular, o estado da retina e da córnea, e o correto posicionamento da lente intraocular.
A recuperação visual é progressiva : é frequentemente necessário várias semanas a vários meses para avaliar o resultado final, sobretudo se a patologia retiniana era grave à partida.
Prognóstico visual: de que depende o resultado ?
O resultado de uma cirurgia combinada de catarata e vitrectomia depende principalmente de :
- a natureza da patologia retiniana (membrana, buraco macular, retinopatia diabética, descolamento de retina…);
- a antiguidade das lesões e o atingimento da mácula antes da operação;
- o estado das camadas externas no OCT (zona elipsoide, membrana limitante externa);
- o contexto geral (controlo da diabetes, miopia forte, antecedentes vasculares);
- a ausência de complicação pós-operatória significativa.
Em muitos casos, a cirurgia permite um ganho de visão nítido e duradouro, mas é importante manter expectativas realistas : mesmo perfeitamente realizada, a intervenção não pode tornar uma retina muito danificada totalmente "nova".
Perguntas frequentes sobre a cirurgia combinada
A cirurgia combinada é mais arriscada do que uma simples catarata ?
É geralmente mais complexa do que uma cirurgia de catarata isolada, pois associa dois gestos (catarata + vitrectomia) na mesma intervenção. As técnicas atuais são minimamente invasivas e bem padronizadas, mas os riscos potenciais incluem os da catarata e os da cirurgia vítreo-retiniana (inflamação, variação da pressão ocular, complicações retinianas consoante a doença tratada). O nível de risco depende sobretudo da patologia retiniana de base e é explicado caso a caso antes da intervenção.
Vou ter mais dor do que após uma simples catarata ?
Em geral, não. A dor pós-operatória é frequentemente mínima e bem controlada com colírios e analgésicos simples, se necessário. O principal incómodo provém sobretudo de uma visão turva mais prolongada, especialmente se foi colocado um tamponamento gasoso, ou se a retina estava muito afetada antes da cirurgia.
Quanto tempo de convalescença devo prever ?
É frequentemente necessário prever várias semanas para recuperar uma visão mais estável, por vezes mais se a patologia retiniana era avançada (descolamento de retina, buraco macular, hemorragia, retinopatia diabética, etc.). A recuperação depende também da presença de gás (visão muito turva enquanto a bolha é importante), das instruções de posicionamento e da velocidade de cicatrização. A retoma das atividades faz-se em geral progressivamente e é discutida na consulta de controlo.
Poderei viajar de avião após a operação ?
Na presença de gás intraocular, o avião e a altitude são formalmente contraindicados até ao desaparecimento completo do gás, pois a bolha pode dilatar-se e aumentar perigosamente a pressão no olho. Com ar (duração mais curta), líquido transparente ou óleo de silicone, as instruções são diferentes : são-lhe precisadas consoante o tamponamento utilizado e a sua situação.
Vou continuar a precisar de óculos ?
A cirurgia combinada corrige a catarata, mas não garante a ausência total de óculos. A necessidade de óculos depende do alvo refrativo escolhido, do astigmatismo, da cicatrização e, sobretudo, do estado da mácula (que condiciona a qualidade final). Óculos para longe e/ou para perto podem portanto continuar a ser necessários. O objetivo é obter o melhor compromisso possível entre nitidez, conforto e segurança.
A cirurgia combinada de catarata e vitrectomia é sempre possível ?
Não, não é sistemática. Em certos casos, é preferível realizar uma vitrectomia isolada (por exemplo, se a catarata é ligeira num paciente jovem), ou, pelo contrário, tratar primeiro a catarata se a patologia retiniana não é urgente e os meios são demasiado opacos para uma cirurgia retiniana ótima. A escolha depende da transparência dos meios, da urgência retiniana, da idade e dos seus objetivos visuais.
E se eu for diabético ou tiver miopia forte ?
No paciente diabético ou no míope forte, a cirurgia combinada pode ser particularmente pertinente (acesso retiniano melhorado, catarata que pode evoluir mais rapidamente após vitrectomia). Em contrapartida, o risco de complicações retinianas ou de recuperação visual limitada pode ser mais elevado, consoante o estado da mácula e da periferia retiniana. O seguimento é, portanto, frequentemente reforçado, e o prognóstico é discutido de forma precisa antes da intervenção.
Quais são os sinais de alerta após a operação ?
Deve consultar com urgência em caso de dor importante, de vermelhidão acentuada, de diminuição brusca da visão, de aparecimento de um véu negro, de moscas volantes em chuveiro, de flashes luminosos invulgares, ou de náuseas associadas a uma sensação de olho muito tenso (que pode sugerir um aumento de pressão). É preferível voltar a ser observado rapidamente do que deixar evoluir um sintoma preocupante.
Quando consultar o Dr. Julien Gozlan ?
Pode solicitar uma opinião especializada se :
- apresenta uma catarata e uma patologia da retina já diagnosticada;
- lhe falaram de uma eventual cirurgia combinada catarata + vitrectomia e deseja uma segunda opinião;
- é diabético ou tem miopia forte com diminuição progressiva da visão;
- já foi operado a um olho e hesita sobre a melhor estratégia para o segundo.
O Dr. Julien Gozlan, oftalmologista em Paris 16, analisa os seus exames, avalia o benefício de uma cirurgia combinada e propõe-lhe um projeto operatório personalizado.
📍 Consulta no Consultório Oftalmológico Paris – Auteuil
O Dr. Julien Gozlan recebe-o no Consultório Oftalmológico Paris – Auteuil para fazer o ponto da situação sobre a sua catarata, a sua patologia retiniana e o eventual interesse de uma cirurgia combinada catarata + vitrectomia.
Marcar ConsultaPara saber mais
- Catarata : compreender a doença no seu conjunto, para além dos meros sintomas visuais.
- Cirurgia de catarata : princípio da intervenção, lentes intraoculares e pós-operatório.
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- Membrana epirretiniana macular : sintomas, OCT e tratamento cirúrgico.