ניתוח משולב של קטרקט וויטרקטומיה

הניתוח המשולב מאפשר לטפל בניתוח אחד בלבד בקטרקט ובמחלה של הרשתית או הזגוגית (קרום אפירטינלי, חור מקולרי, רטינופתיה סוכרתית, היפרדות רשתית…). הוא מונע שני ניתוחים נפרדים ומקצר את תקופת ההחלמה, אך דורש הכנה מדויקת והתאמה לכל מקרה לגופו. ד"ר ז'וליאן גוזלאן, מנתח עיניים בפריז 16, מסביר את ההתוויות, את מהלך הניתוח ואת הפרוגנוזה של ניתוח משולב זה.

מהו ניתוח משולב של קטרקט + כריתת זגוגית?

הניתוח המשולב משלב במפגש ניתוחי אחד שני שלבים כירורגיים:

• שלב הקטרקט (הסרת העדשה העכורה והשתלת עדשה תוך-עינית);
• שלב כריתת הזגוגית (הסרה חלקית או מלאה של הזגוגית וטיפול ברשתית).

הניתוח מתבצע בחדר הניתוח, לרוב תחת הרדמה אזורית (העין מורדמת, המטופל ער), ולעיתים תחת הרדמה כללית בהתאם לנסיבות. המטרה היא לאפשר גישה לרשתית, לטפל בבעיה הרשתיתית ובמקביל לשחזר את שקיפות העדשה לשיפור הראייה.

באילו מקרים מוצע ניתוח משולב של קטרקט וכריתת זגוגית?

הניתוח המשולב נשקל כאשר למטופל יש במקביל:

• קטרקט משמעותי מבחינה קלינית (ירידה בראייה, סנוור, הפרעה יומיומית);
• ומחלה רשתיתית או של הזגוגית המחייבת כריתת זגוגית.

המצבים העיקריים הם:

• קרום אפירטינלי מקולרי עם הפרעה חזותית משמעותית;
• חור מקולרי המצריך כריתת זגוגית עם קילוף;
• רטינופתיה סוכרתית פרוליפרטיבית מסובכת בדימום תוך-זגוגיתי או במשיכה מקולרית;
• היפרדות רשתית בשילוב עם קטרקט מתקדם;
• דימום תוך-זגוגיתי מתמשך עם קטרקט המקשה על הראות;
• מקרים מסוימים של קוצר ראייה גבוה עם פגיעה מקולרית או ויטראו-רטינלית.

במצבים אלה, ביצוע ניתוח משולב אחד מאפשר להימנע משתי הרדמות ומגביל את התפתחות הקטרקט המשני המהיר לאחר כריתת זגוגית בלבד.

יתרונות הניתוח המשולב של קטרקט + כריתת זגוגית

עבור המטופל, היתרונות העיקריים הם:

• ניתוח אחד בלבד במקום שניים, ולכן פחות מתח וארגון פשוט יותר;
• הרדמה אחת בלבד (שימושי במיוחד אצל מטופלים חלשים או הנוטלים תרופות רבות);
• תקופת החלמה כוללת מקוצרת, עם לוח זמנים אחד להתאוששות;
• ראות טובה יותר של הרשתית במהלך כריתת הזגוגית, הודות להסרת הקטרקט;
• סיכון מופחת לקטרקט משני מהיר לאחר כריתת זגוגית בלבד, במיוחד אצל מטופלים מעל גיל 60.

במחלות כרוניות (סוכרת, קוצר ראייה גבוה, קרומים, חורים מקולריים), גישה זו מאפשרת לרוב להגיע מהר יותר לראייה התפקודית הטובה ביותר האפשרית.

מגבלות ונקודות לתשומת לב

הניתוח המשולב אינו שגרתי. יש לו גם מגבלות:

• הניתוח ארוך מעט יותר מניתוח קטרקט פשוט;
• בחירת עוצמת העדשה המושתלת מורכבת לעיתים יותר בעיניים עם קוצר ראייה גבוה מאוד או עיניים ארוכות מאוד;
• שיקום הראייה תלוי במידה רבה במצב הרשתית, לעיתים יותר מאשר בקטרקט;
• קיים, כמו בכל כריתת זגוגית, סיכון ייחודי לרשתית (היפרדות, הישנות דימום, בצקת מקולרית…).

לכן ההחלטה להציע ניתוח משולב של קטרקט וכריתת זגוגית מתקבלת על בסיס פרטני, לאחר בדיקה מקיפה ודיון מפורט במסגרת הביקור.

הערכה טרום-ניתוחית

לפני ניתוח משולב, מספר בדיקות מנותחות באופן שיטתי:

• ביומטריה עינית לחישוב עוצמת העדשה המושתלת ולקביעת יעד חזותי (ראייה למרחק, קוצר ראייה קל לנוחות וכו');
• ניתוח הקרנית (אסטיגמציה, טופוגרפיה קרנית במידת הצורך) להתאמת סוג העדשה;
• OCT מקולרי לפירוט אופי המחלה הויטראו-רטינלית (קרום, חור, בצקת, משיכה) והשפעתה;
• הערכת פריפריית הרשתית בבדיקת קרקעית העין, לאיתור נגעים בסיכון (חורים, ניוונות פליסאדיים, אזורי איסכמיה);
• במידת הצורך, אנגיוגרפיה רשתיתית (סוכרת, חסימות ורידיות, מחלות כלי דם) לצורך הנחיית הפעולה הכירורגית;

נתונים אלה מאפשרים לצפות את סוג כריתת הזגוגית, את הצורך האפשרי בטמפונדה בגז או בשמן סיליקון, ולהגדיר עם המטופל את הפרוגנוזה החזותית.

מהלך הניתוח המשולב של קטרקט וכריתת זגוגית

1) שלב הקטרקט

המנתח מתחיל בחלק של "הקטרקט" בניתוח:

• ביצוע פתח עגול קטן בקפסולה הקדמית של העדשה;
• פירוק ושאיבה של העדשה העכורה (פקואמולסיפיקציה);
• השתלת עדשה תוך-עינית שקופה, המחושבת בהתאם ליעד החזותי.

שלב זה דומה לניתוח קטרקט "רגיל", אך הוא מותאם לעובדה שכריתת זגוגית תתבצע לאחריו באותה עין.

2) שלב כריתת הזגוגית

לאחר שהעדשה במקומה, המנתח מבצע את כריתת הזגוגית דרך חתכים זעירים באזור הסקלרה. בהתאם למחלה, הוא יכול:

• להסיר את הזגוגית העכורה או הדימומית;
• לקלף קרום אפירטינלי ו/או את הממברנה המגבילה הפנימית;
• לטפל בחור מקולרי;
• להחזיר למקומה רשתית שהתנתקה ולטפל בקרעים באמצעות לייזר;
• לבצע טיפול לייזר ברשתית במקרה של סוכרת או איסכמיה.

3) סיום הניתוח: גז, שמן או נוזל שקוף

בסיום הניתוח, העין מתמלאת בנוזל שקוף, בגז זמני, או לעיתים נדירות יותר בשמן סיליקון בהתאם למחלת הרשתית. שלב זה קובע את הראייה בשבועות הראשונים ואת חלק מההנחיות (תנוחה, איסור טיסה וכו').

מהלך ההחלמה לאחר הניתוח

לאחר ניתוח משולב, זה תקין לחוות:

• ראייה מטושטשת מאוד בימים או בשבועות הראשונים, במיוחד במקרה של גז;
• כאב קל או תחושת גוף זר, המוקלים על ידי משככי כאבים פשוטים;
• עין אדומה, לעיתים עם דימומים קטנים בלחמית;
• רגישות לאור ועייפות חזותית זמנית.

טיפול בטיפות אנטיביוטיות ונוגדות דלקת נרשם למשך מספר שבועות. ביקורות מעקב מאפשרות לבדוק את הלחץ התוך-עיני, את מצב הרשתית והקרנית, ואת המיקום התקין של העדשה המושתלת.

שיקום הראייה הוא הדרגתי: לעיתים קרובות נדרשים מספר שבועות עד מספר חודשים כדי להעריך את התוצאה הסופית, במיוחד אם המחלה הרשתיתית הייתה חמורה מלכתחילה.

פרוגנוזה חזותית: ממה תלויה התוצאה?

תוצאת הניתוח המשולב של קטרקט וכריתת זגוגית תלויה בעיקר ב:

• אופי המחלה הרשתיתית (קרום, חור מקולרי, רטינופתיה סוכרתית, היפרדות רשתית…);
• ותק הנגעים ומידת הפגיעה במקולה לפני הניתוח;
• מצב השכבות החיצוניות ב-OCT (אזור האליפסואיד, הממברנה המגבילה החיצונית);
• הרקע הכללי (איזון הסוכרת, קוצר ראייה גבוה, רקע של מחלות כלי דם);
• היעדר סיבוך לאחר הניתוח משמעותי.

במקרים רבים, הניתוח מאפשר שיפור ראייה ברור ומתמשך, אך חשוב לשמור על ציפיות ריאליסטיות: גם כשהניתוח מבוצע באופן מושלם, הוא אינו יכול להפוך רשתית פגועה מאוד ל"חדשה" לגמרי.

מתי לפנות לד"ר ז'וליאן גוזלאן?

ניתן לבקש חוות דעת מומחה אם:

• יש לכם קטרקט ומחלת רשתית שכבר אובחנה;
• דובר על אפשרות של ניתוח משולב קטרקט + כריתת זגוגית ואתם מעוניינים בחוות דעת נוספת;
• אתם סוכרתיים או סובלים מקוצר ראייה גבוה עם ירידה מתקדמת בראייה;
• כבר נותחתם בעין אחת ומתלבטים לגבי האסטרטגיה הטובה ביותר לעין השנייה.

ד"ר ז'וליאן גוזלאן, רופא עיניים בפריז 16, מנתח את בדיקותיכם, מעריך את התועלת של ניתוח משולב ומציע לכם תוכנית ניתוחית מותאמת אישית.

לקריאה נוספת

• קטרקט : הבנת המחלה בכללותה, מעבר לתסמינים החזותיים בלבד.
• ניתוח קטרקט : עקרון הניתוח, עדשות מושתלות ומהלך ההחלמה.
• כריתת זגוגית : מהלך, התוויות והחלמה.
• קרום אפירטינלי מקולרי : תסמינים, OCT וטיפול כירורגי.