联合手术可以在一次手术中同时治疗白内障和视网膜或玻璃体疾病（视网膜前膜、黄斑裂孔、糖尿病性视网膜病变、视网膜脱离等）。这种方式避免了两次分开的手术，缩短了恢复期，但需要精确的术前准备和针对每位患者的个性化方案。朱利安·古兹兰医生，巴黎十六区眼科手术医生，为您介绍这种联合手术的适应证、手术过程及预后。
什么是白内障联合玻璃体切除术？
联合手术是在一次手术中完成两个手术步骤：
- 白内障手术步骤（摘除混浊的晶状体并植入人工晶体）；
- 玻璃体切除手术步骤（部分或完全切除玻璃体并治疗视网膜病变）。
手术在手术室进行，通常采用局部区域麻醉（眼部麻醉，患者保持清醒），根据情况有时也采用全身麻醉。手术目的是充分暴露视网膜，治疗视网膜病变，同时恢复晶状体的透明度以优化视力。
什么情况下建议进行白内障联合玻璃体切除术？
当患者同时存在以下两种情况时，可考虑联合手术：
- 有临床意义的白内障（视力下降、眩光、日常生活受到影响）；
- 以及需要玻璃体切除术治疗的视网膜或玻璃体疾病。
主要适应证包括：
- 伴有明显视力障碍的黄斑部视网膜前膜；
- 需要玻璃体切除联合膜剥离的黄斑裂孔；
- 合并玻璃体积血或黄斑牵拉的增殖性糖尿病性视网膜病变；
- 合并已较严重白内障的视网膜脱离；
- 伴有白内障导致视野不清的持续性玻璃体积血；
- 部分伴有黄斑或玻璃体视网膜病变的高度近视病例。
在这些情况下，进行一次联合手术可以避免两次麻醉，并减少单独玻璃体切除术后快速继发白内障的发生。
白内障联合玻璃体切除术的优势
对于患者来说，主要优点包括：
- 一次手术替代两次手术，减少心理压力，简化就医安排；
- 一次麻醉（尤其适合身体虚弱或服用多种药物的患者）；
- 整体恢复期缩短，只需一个康复计划；
- 由于白内障已被摘除，玻璃体切除术中视网膜可视化更好；
- 降低单独玻璃体切除术后快速继发白内障的风险，特别是60岁以上的患者。
在慢性疾病（糖尿病、高度近视、视网膜前膜、黄斑裂孔）中，这种方法通常能更快地达到最佳功能性视力。
局限性和注意事项
联合手术并非适用于所有情况，它也存在一些局限性：
- 手术时间比单纯白内障手术稍长；
- 对于高度近视或眼轴过长的眼睛，人工晶体度数的选择有时更为复杂；
- 视力恢复很大程度上取决于视网膜状况，有时比白内障本身影响更大；
- 与所有玻璃体切除术一样，存在视网膜方面的特定风险（视网膜脱离、出血复发、黄斑水肿等）。
因此，是否建议进行白内障联合玻璃体切除术需逐例评估，在全面检查和详细门诊讨论后做出决定。
术前评估
在进行联合手术前，需要系统性地分析以下几项检查：
- 眼部生物测量，用于计算人工晶体度数并确定视力目标（远视力、舒适性轻度近视等）；
- 角膜分析（散光、必要时进行角膜地形图检查），以选择合适的人工晶体类型；
- 黄斑OCT，用于明确玻璃体视网膜疾病的性质（视网膜前膜、裂孔、水肿、牵拉）及其影响程度；
- 通过眼底检查评估视网膜周边部，查找高危病变（裂孔、栅栏样变性、缺血区）；
- 必要时进行视网膜血管造影（糖尿病、静脉阻塞、血管性疾病），以指导手术操作；
这些检查结果有助于预判玻璃体切除术的类型、是否需要气体或硅油填充，并与患者共同确定视力预后。
白内障联合玻璃体切除术的手术过程
1）白内障手术步骤
手术医生首先进行手术的"白内障"部分：
- 在晶状体前囊膜上做一个小圆形开口；
- 通过超声乳化术粉碎并吸除混浊的晶状体；
- 植入根据视力计划计算好的透明人工晶体。
这一步骤与"常规"白内障手术类似，但会考虑到同一只眼睛随后将进行玻璃体切除术而做相应调整。
2）玻璃体切除术步骤
人工晶体植入后，手术医生通过巩膜上的微小切口进行玻璃体切除术。根据不同病变，可能进行以下操作：
- 清除混浊或含血的玻璃体；
- 剥离视网膜前膜和/或内界膜；
- 治疗黄斑裂孔；
- 复位脱离的视网膜并用激光治疗裂孔；
- 对糖尿病或缺血性病变进行视网膜激光治疗。
3）手术结束：气体、硅油或透明液体填充
手术结束时，根据视网膜病变的具体情况，眼内填充透明液体、暂时性气体或较少见的硅油。这一步骤决定了术后初期数周的视力状况以及某些注意事项（体位要求、禁止乘坐飞机等）。
术后恢复与康复
联合手术后，以下情况属于正常现象：
- 术后最初几天或几周视力非常模糊，尤其是在使用气体填充的情况下；
- 轻微疼痛或异物感，可通过普通止痛药缓解；
- 眼睛发红，有时伴有少量结膜下出血；
- 畏光及暂时性视觉疲劳。
术后需使用抗生素和抗炎滴眼液治疗数周。复查随访用于检测眼内压、视网膜和角膜的状态以及人工晶体的位置。
视力恢复是渐进性的：通常需要数周至数月才能评估最终效果，特别是在术前视网膜病变较严重的情况下。
视力预后：效果取决于哪些因素？
白内障联合玻璃体切除术的效果主要取决于：
- 视网膜病变的类型（视网膜前膜、黄斑裂孔、糖尿病性视网膜病变、视网膜脱离等）；
- 术前病变持续时间及黄斑受累程度；
- OCT上外层结构的状态（椭圆体带、外界膜）；
- 全身状况（糖尿病控制情况、高度近视、血管病史等）；
- 术后无明显并发症发生。
在许多情况下，手术能够实现显著且持久的视力提升，但重要的是保持合理的期望：即使手术完美完成，也无法使严重受损的视网膜完全恢复如初。
常见问题：关于联合手术的常见疑问
联合手术是否比单纯白内障手术风险更大？
联合手术通常比单纯白内障手术更为复杂，因为在同一次手术中包含两个操作步骤（白内障+玻璃体切除）。目前的技术已经微创化且高度标准化，但潜在风险包括白内障手术的风险和玻璃体视网膜手术的风险（炎症、眼压波动、根据所治疗疾病可能出现的视网膜并发症）。风险程度主要取决于原发视网膜疾病的类型，医生会在术前逐一向患者详细说明。
术后疼痛会比单纯白内障手术更明显吗？
通常不会。术后疼痛一般较轻，通过滴眼液和必要时的普通止痛药即可良好控制。主要的不适来自于视力模糊持续时间较长，尤其是在使用气体填充的情况下，或者在术前视网膜病变较严重时。
需要预留多长时间的恢复期？
通常需要数周才能恢复较为稳定的视力，如果视网膜病变较严重（视网膜脱离、黄斑裂孔、出血、糖尿病性视网膜病变等），恢复时间可能更长。恢复情况还取决于是否使用了气体（气泡较大时视力非常模糊）、体位要求以及愈合速度。日常活动的恢复通常是逐步进行的，需在复查时与医生讨论确定。
术后可以乘坐飞机吗？
如果眼内存在气体填充，在气体完全吸收之前严格禁止乘坐飞机和前往高海拔地区，因为气泡可能膨胀并导致眼内压危险性升高。如果使用的是空气（持续时间较短）、透明液体或硅油，则注意事项有所不同，医生会根据所使用的填充物及您的具体情况做出相应说明。
术后还需要戴眼镜吗？
联合手术治愈了白内障，但不能保证完全不需要眼镜。是否需要眼镜取决于所选择的屈光目标、散光、愈合情况，尤其是黄斑的状态（决定最终视觉质量）。因此，可能仍需要远距离和/或近距离眼镜。手术目标是在清晰度、舒适度和安全性之间取得最佳平衡。
白内障联合玻璃体切除术是否总是可行的？
不是的，并非所有情况都适合联合手术。在某些情况下，更适合单独进行玻璃体切除术（例如年轻患者白内障程度轻微），或者相反，如果视网膜疾病不紧急但屈光介质过于混浊不利于视网膜手术，则先进行白内障手术。选择取决于屈光介质的透明度、视网膜疾病的紧迫性、年龄以及您的视力目标。
如果我患有糖尿病或高度近视怎么办？
对于糖尿病患者或高度近视患者，联合手术可能特别有意义（改善视网膜的可及性，玻璃体切除术后白内障可能进展更快）。但另一方面，根据黄斑和视网膜周边部的状态，视网膜并发症的风险或视力恢复受限的可能性可能更高。因此，术后随访通常需要加强，并在术前与您详细讨论预后。
术后出现哪些警示信号需要注意？
如出现以下情况，您应紧急就医：剧烈疼痛、明显充血、视力突然下降、出现黑色遮幕感、大量飞蚊、异常的闪光感，或伴有眼球胀痛的恶心感（可能提示眼压升高）。出现可疑症状时，宁可尽快复查，也不要任其发展。
何时咨询朱利安·古兹兰医生？
以下情况可以寻求专科意见：
- 您同时患有白内障和已确诊的视网膜疾病；
- 有人向您提及可能进行白内障联合玻璃体切除术，您希望获得第二意见；
- 您是糖尿病患者或高度近视患者，伴有视力逐渐下降；
- 您一只眼已经做过手术，正在犹豫另一只眼的最佳治疗方案。
朱利安·古兹兰医生，巴黎十六区眼科医生，将分析您的检查结果，评估联合手术的获益，并为您制定个性化手术方案。