Комбинированная операция позволяет за одно вмешательство лечить катаракту и патологию сетчатки или стекловидного тела (эпиретинальная мембрана, макулярный разрыв, диабетическая ретинопатия, отслойка сетчатки…). Она избавляет от двух отдельных операций и сокращает восстановление, но требует точной подготовки и решений, адаптированных к каждому случаю. Д-р Жюльен Гозлан, офтальмохирург в Париже (16-й округ), объясняет показания, ход и прогноз этой комбинированной операции.

Что такое комбинированная операция катаракты + витрэктомии ?

Комбинированная операция объединяет в одном хирургическом сеансе два хирургических этапа :

этап катаракты (удаление помутневшего хрусталика и установка интраокулярной линзы);
этап витрэктомии (частичное или полное удаление стекловидного тела и лечение сетчатки).

Вмешательство проходит в операционной, чаще всего под местно-регионарной анестезией (глаз обезболен, пациент в сознании), иногда под общей — в зависимости от ситуации. Цель — сделать сетчатку доступной, вылечить причину со стороны сетчатки и одновременно восстановить прозрачность хрусталика для оптимизации зрения. Комбинированная операция экономит время и силы пациента.

Комбинированная операция катаракты и витрэктомии: показания

Комбинированная операция рассматривается, когда у пациента одновременно имеется :

клинически значимая катаракта (снижение зрения, засветы, повседневный дискомфорт);
и патология сетчатки или стекловидного тела, требующая витрэктомии.

Основные ситуации :

эпиретинальная мембрана макулы с выраженным зрительным дискомфортом;
макулярный разрыв, требующий витрэктомии с пилингом;
пролиферативная диабетическая ретинопатия, осложнённая гемофтальмом или макулярной тракцией;
отслойка сетчатки, сочетающаяся с уже развитой катарактой;
стойкий гемофтальм с катарактой, затрудняющей визуализацию;
некоторые случаи высокой близорукости с поражением макулы или витреоретинальной области.

В этих условиях выполнение одной комбинированной операции позволяет избежать двух анестезий и ограничивает быстрое развитие вторичной катаракты после изолированной витрэктомии. Комбинированная операция особенно уместна, когда обе проблемы требуют лечения в один этап.

Комбинированная операция: преимущества

Для пациента основные преимущества :

одно вмешательство вместо двух, а значит меньше стресса и упрощённая организация;
одна анестезия (особенно полезно у ослабленных или принимающих много препаратов пациентов);
общее сокращённое восстановление с единым графиком выздоровления;
лучшая визуализация сетчатки во время витрэктомии благодаря уже удалённой катаракте;
меньший риск быстрой вторичной катаракты после отдельной витрэктомии, особенно у пациентов старше 60 лет.

При хронических патологиях (диабет, высокая близорукость, мембраны, макулярные разрывы) такой подход часто позволяет быстрее достичь наилучшего возможного функционального зрения. Так комбинированная операция сокращает общий путь лечения.

Комбинированная операция: ограничения и меры предосторожности

Комбинированная операция не является обязательной. У неё есть и ограничения :

вмешательство немного длиннее, чем простая операция катаракты;
выбор оптической силы линзы иногда сложнее в очень близоруких или очень длинных глазах;
восстановление зрения во многом зависит от состояния сетчатки, порой больше, чем от катаракты;
существует, как и при любой витрэктомии, специфический риск со стороны сетчатки (отслойка, рецидив кровоизлияния, макулярный отёк…).

Именно поэтому решение о проведении комбинированной операции катаракты и витрэктомии принимается индивидуально, после полного обследования и подробного обсуждения на приёме.

Комбинированная операция: предоперационная оценка

Перед комбинированной операцией систематически анализируются несколько исследований :

биометрия глаза для расчёта оптической силы линзы и определения зрительной цели (зрение вдаль, лёгкая близорукость для удобства и т. д.);
анализ роговицы (астигматизм, при необходимости топография роговицы), чтобы адаптировать тип линзы;
ОКТ макулы для уточнения характера витреоретинальной патологии (мембрана, разрыв, отёк, тракция) и её влияния;
оценка периферии сетчатки при осмотре глазного дна для поиска очагов риска (разрывы, решётчатая дистрофия, зоны ишемии);
при необходимости ангиография сетчатки (диабет, венозные окклюзии, сосудистые патологии) для планирования хирургического вмешательства;

Эти данные позволяют предугадать тип витрэктомии, возможное применение тампонады газом или силиконовым маслом и определить вместе с пациентом зрительный прогноз.

Комбинированная операция: как проходит вмешательство

Этап катаракты

Хирург начинает с «катарактальной» части вмешательства :

создание небольшого круглого отверстия в передней капсуле хрусталика;
дробление и аспирация помутневшего хрусталика (факоэмульсификация);
установка прозрачной интраокулярной линзы, рассчитанной в соответствии со зрительным планом.

Этот этап сопоставим с «классической» операцией катаракты, но адаптирован к тому, что за ним последует витрэктомия в том же глазу. Комбинированная операция начинается именно с этого этапа.

Центральная и периферическая витрэктомия

После установки линзы хирург выполняет витрэктомию через очень маленькие разрезы в склере (троакары < 1 мм). С помощью витреотома (режуще-аспирационного зонда) и внутриглазного светового зонда он удаляет сначала центральное стекловидное тело, затем периферическое — благодаря наружному склеральному вдавлению, которое выводит базис стекловидного тела в операционное поле.

Лечение причины

В зависимости от патологии выполняется одно или несколько дополнительных действий:

Пилинг мембраны (эпиретинальной или внутренней пограничной): отделение микрохирургическим пинцетом, часто с помощью витального красителя;
Внутриглазная лазерная коагуляция сетчатки: фотокоагуляция разрывов или отграничение вокруг отслойки;
Криотерапия: применение холода наружным зондом на периферические разрывы, недоступные для лазера;
Ретинэктомия: рассечение зоны сетчатки, ставшей ригидной из-за пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), чтобы обеспечить её прилегание;
Внутренняя тампонада: введение газа (SF6, C3F8) или силиконового масла для удержания сетчатки на месте во время заживления.

Завершение операции: газ, масло или прозрачная жидкость

В конце операции глаз заполняют либо прозрачной жидкостью, либо временным газом, либо, реже, силиконовым маслом — в зависимости от патологии сетчатки. Этот этап определяет зрение первых недель и некоторые предписания (положение головы, запрет на авиаперелёты и т. д.). Комбинированная операция завершается выбором подходящей тампонады.

Комбинированная операция: послеоперационный период и восстановление

После комбинированной операции нормально иметь :

очень размытое зрение в первые дни или недели, особенно при наличии газа;
лёгкую боль или ощущение инородного тела, снимаемое простыми обезболивающими;
покраснение глаза, иногда с небольшими кровоизлияниями под конъюнктиву;
дискомфорт от света и временную зрительную усталость.

На несколько недель назначают лечение антибиотическими и противовоспалительными каплями. Контрольные визиты позволяют проверить внутриглазное давление, состояние сетчатки и роговицы, а также правильное положение линзы. Комбинированная операция требует внимательного контроля в первые недели.

Восстановление зрения постепенное : часто требуется несколько недель — несколько месяцев, чтобы оценить окончательный результат, особенно если патология сетчатки была тяжёлой изначально.

Комбинированная операция: от чего зависит зрительный результат ?

Результат комбинированной операции катаракты и витрэктомии зависит главным образом от :

характера патологии сетчатки (мембрана, макулярный разрыв, диабетическая ретинопатия, отслойка сетчатки…);
давности поражений и вовлечения макулы до операции;
состояния наружных слоёв на ОКТ (эллипсоидная зона, наружная пограничная мембрана);
общего состояния (контроль диабета, высокая близорукость, сосудистый анамнез);
отсутствия значимого послеоперационного осложнения.

Во многих случаях операция обеспечивает чёткий и стойкий прирост зрения, но важно сохранять реалистичные ожидания : даже при безупречном выполнении вмешательство не может сделать сильно повреждённую сетчатку полностью «новой». Комбинированная операция оптимизирует зрение, но не отменяет исходное состояние сетчатки.

Комбинированная операция: часто задаваемые вопросы

Комбинированная операция рискованнее, чем простая катаракта ?

Она обычно сложнее, чем операция только по поводу катаракты, так как объединяет два действия (катаракта + витрэктомия) в ходе одного вмешательства. Современные методики малоинвазивны и хорошо стандартизированы, но потенциальные риски включают риски катаракты и риски витреоретинальной хирургии (воспаление, колебания внутриглазного давления, осложнения со стороны сетчатки в зависимости от заболевания). Уровень риска зависит прежде всего от исходной патологии сетчатки и объясняется индивидуально перед вмешательством. Тем не менее комбинированная операция остаётся хорошо стандартизированной.

Будет ли мне больнее, чем после простой катаракты ?

Как правило, нет. Послеоперационная боль часто минимальна и хорошо контролируется каплями и простыми обезболивающими при необходимости. Основной дискомфорт связан скорее с более длительным размытым зрением, особенно если была установлена газовая тампонада или если сетчатка была сильно поражена до операции.

Сколько времени восстановления нужно предусмотреть ?

Часто нужно предусмотреть несколько недель для обретения более стабильного зрения, иногда больше, если патология сетчатки была запущенной (отслойка сетчатки, макулярный разрыв, кровоизлияние, диабетическая ретинопатия и т. д.). Восстановление также зависит от наличия газа (зрение очень размыто, пока пузырь большой), предписаний по положению головы и скорости заживления. Возвращение к активности происходит, как правило, постепенно и обсуждается на контрольном приёме.

Смогу ли я летать на самолёте после операции ?

При наличии внутриглазного газа самолёт и высота категорически противопоказаны до полного исчезновения газа, так как пузырь может расшириться и опасно повысить давление в глазу. С воздухом (более короткий срок), прозрачной жидкостью или силиконовым маслом предписания иные : они уточняются в зависимости от использованной тампонады и вашей ситуации.

Понадобятся ли мне ещё очки ?

Комбинированная операция устраняет катаракту, но не гарантирует полного отсутствия очков. Потребность в очках зависит от выбранной рефракционной цели, астигматизма, заживления и, прежде всего, от состояния макулы (которая определяет итоговое качество). Поэтому очки для дали и/или для близи могут оставаться необходимыми. Цель — получить наилучший возможный компромисс между чёткостью, комфортом и безопасностью.

Всегда ли возможна комбинированная операция катаракты и витрэктомии ?

Нет, это не является обязательным. В некоторых случаях предпочтительнее выполнить только витрэктомию (например, если катаракта незначительна у молодого пациента) или, наоборот, сначала лечить катаракту, если патология сетчатки не срочная, а среды слишком мутные для оптимальной хирургии сетчатки. Выбор зависит от прозрачности сред, срочности со стороны сетчатки, возраста и ваших зрительных целей.

А если я диабетик или сильно близорук ?

У пациента с диабетом или сильно близорукого комбинированная операция может быть особенно уместной (улучшенный доступ к сетчатке, катаракта может быстрее прогрессировать после витрэктомии). В свою очередь, риск осложнений со стороны сетчатки или ограниченного восстановления зрения может быть выше — в зависимости от состояния макулы и периферии сетчатки. Поэтому наблюдение часто усилено, а прогноз подробно обсуждается перед вмешательством.

Каковы тревожные признаки после операции ?

Вы должны обратиться к врачу срочно при выраженной боли, сильном покраснении, резком снижении зрения, появлении чёрной пелены, дождя из плавающих помутнений, необычных вспышек света или тошноты в сочетании с ощущением очень напряжённого глаза (что может указывать на повышение давления). Лучше быстро провериться, чем позволить тревожному симптому прогрессировать.

Когда обратиться к Д-ру Жюльену Гозлану ?

Вы можете запросить консультацию специалиста, если :

у вас имеется катаракта и уже диагностированная патология сетчатки;
вам говорили о возможной комбинированной операции катаракты + витрэктомии и вы хотите второе мнение;
вы диабетик или сильно близоруки с прогрессирующим снижением зрения;
вам уже прооперировали один глаз и вы сомневаетесь в наилучшей стратегии для второго.

Д-р Жюльен Гозлан, офтальмолог в Париже (16-й округ), анализирует ваши исследования, оценивает пользу комбинированной операции и предлагает вам индивидуальный операционный план. Комбинированная операция — частое и обоснованное решение при сочетанной патологии.

📍 Консультация в Офтальмологической клинике Париж - Отёй

Д-р Жюльен Гозлан принимает вас в Офтальмологической клинике Париж - Отёй, чтобы разобраться с вашей катарактой, вашей патологией сетчатки и возможной целесообразностью комбинированной операции катаракты + витрэктомии.

Записаться на приём

Дополнительная информация

Катаракта : понять заболевание в целом, а не только зрительные симптомы.
Хирургия катаракты : принцип операции, имплантаты и последствия.
Витрэктомия : ход, показания и восстановление.
Эпиретинальная мембрана макулы : симптомы, ОКТ и хирургическое лечение.