Смещение ИОЛ после катаракты

Смещение ИОЛ после операции катаракты — это миграция искусственного хрусталика за пределы его нормального положения внутри капсульного мешка. Осложнение редкое, но хорошо изученное и полностью излечимое: смещение ИОЛ может произойти как через несколько дней после операции, так и через пятнадцать лет. Д-р Жюльен Гозлан, офтальмохирург, специализирующийся на хирургии переднего отрезка и витреоретинальной хирургии в Офтальмологической клинике Париж – Отёй, подробно разбирает тему: механизмы, факторы риска, симптомы, подтверждающие исследования, техники хирургической репозиции и зрительный прогноз.

Что такое смещение ИОЛ после операции катаракты?

Операция катаракты заключается в удалении помутневшего хрусталика и замене его на интраокулярную линзу — искусственный хрусталик, который помещают в оставленный на месте капсульный мешок. Этот мешок, чрезвычайно тонкий, подвешен к стенке глаза несколькими сотнями микроскопических волокон — цинновой связкой. О смещении говорят тогда, когда весь этот комплекс покидает положение, центрированное по зрительной оси.

Хирурги различают две ситуации. Подвывих — это частичное смещение: линза децентрируется, наклоняется, но её край остаётся виден в зоне зрачка. Полная дислокация ИОЛ означает, что линза упала целиком, чаще всего назад, в полость стекловидного тела, где она лежит на сетчатке. Между этими двумя крайностями существует целый спектр, и именно степень децентрации определяет дальнейшую тактику.

Смещение ИОЛ следует также отличать от двух гораздо более частых и никак не связанных с ним состояний: помутнения задней капсулы, то есть вторичной катаракты, которая лечится лазером за несколько минут, и ошибки в расчёте оптической силы линзы, связанной с неточностью предоперационной биометрии глаза.

Почему возникает смещение ИОЛ: основные причины

В подавляющем большинстве случаев смещение ИОЛ отражает несостоятельность опоры, удерживающей линзу, а не дефект самого импланта. Причины распределяются следующим образом:

• Слабость связки: это ведущая причина поздних случаев. Псевдоэксфолиативный синдром, то есть постепенное отложение фибриллярного материала на структурах глаза, ослабляет цинновы волокна и повышает риск в пять–десять раз.
• Травма глаза: прямой удар даже спустя годы после операции может резко разорвать оставшиеся волокна.
• Высокая близорукость и большая длина глаза: крупный глаз склонен к повышенной хрупкости связки и капсулы.
• Операции в анамнезе: ранее выполненная витрэктомия, антиглаукомная операция или разрыв задней капсулы во время операции катаракты заметно повышают риск.
• Контракция капсулы: избыточный фиброз капсульного мешка, так называемый капсульный фимоз, способен буквально вытянуть линзу из её оси.
• Некоторые общие и глазные заболевания: синдром Марфана, гомоцистинурия, хронические увеиты, пигментный ретинит.

Смещение ИОЛ: какие симптомы должны насторожить?

Признаки полностью зависят от степени децентрации. Небольшое смещение ИОЛ может долго оставаться бессимптомным, тогда как полная дислокация вызывает резкое падение зрения.

• Снижение зрения, постепенное или внезапное, не корригируемое очками;
• Двоение одним глазом (монокулярная диплопия) — очень характерный признак, при котором подозревают смещение ИОЛ;
• Ореолы, засветы и блики вокруг источников света из-за прохождения лучей по краю линзы;
• Ощущение подвижной завесы или тёмного серпа на периферии поля зрения;
• Зрение, меняющееся при перемене положения головы, — почти специфический признак подвижной линзы;
• Внезапно резко расплывчатое зрение, будто глаз вовсе не оперирован, — при полной дислокации в стекловидное тело.

Появление любого из этих признаков у пациента, перенёсшего операцию катаракты, даже очень давно, требует быстрого осмотра офтальмолога: смещение ИОЛ может осложниться повышением внутриглазного давления, воспалением или отслойкой сетчатки.

Раннее и позднее смещение ИОЛ: два разных механизма

Сроки возникновения во многом определяют диагноз. Раннее смещение ИОЛ, возникающее в первые три месяца, почти всегда отражает проблему капсульной опоры, созданную во время операции: разрыв задней капсулы, интраоперационный отрыв связки или имплантацию в неполноценный мешок. Линза тогда скользит в капсуле, которая больше не способна её удержать.

Позднее смещение ИОЛ, появляющееся спустя несколько лет, соответствует совершенно другому механизму: капсульный мешок вместе с линзой мигрирует единым блоком, потому что циннова связка постепенно ослабла. Этот сценарий, обозначаемый как «in-the-bag», в подавляющем большинстве случаев связан с псевдоэксфолиативным синдромом. Средний срок возникновения составляет около восьми–десяти лет после операции, а кумулятивная частота остаётся низкой — порядка 0,1–1 % к двадцати годам.

Какие исследования подтверждают смещение ИОЛ?

Диагноз «смещение ИОЛ» ставится прежде всего на основании осмотра на щелевой лампе при расширенном зрачке. Хирург оценивает точное положение линзы, целостность капсульного мешка, подвижность радужки (факодонез и иридодонез) и состояние связки на 360 градусов.

По показаниям осмотр дополняют исследованием глазного дна, необходимым для локализации линзы, упавшей в стекловидное тело, и поиска сопутствующего разрыва сетчатки; макулярной оптической когерентной томографией для исключения отёка; измерением внутриглазного давления; В-сканированием, когда глазное дно недоступно осмотру. Наконец, выполняется биометрия, если планируется замена линзы.

Всегда ли нужно оперировать смещение ИОЛ?

Нет, и это принципиальный момент. Решение зависит от реального влияния на зрение, а не только от картины, увиденной при осмотре. Минимальное и стабильное смещение ИОЛ без функциональных жалоб и осложнений можно просто наблюдать, регулярно контролируя положение линзы, внутриглазное давление и состояние макулы.

Напротив, повторное вмешательство необходимо при значительном снижении зрения, инвалидизирующей монокулярной диплопии, падении линзы в стекловидное тело, офтальмогипертензии, хроническом воспалении или повреждении роговицы от трения. У пациента с единственным видящим глазом показания ставят охотнее и раньше.

Хирургия при смещении ИОЛ: техники репозиции

Хирургическое лечение проводится в операционной, чаще всего под местной или проводниковой анестезией, в режиме одного дня. Стратегия зависит от положения линзы, качества сохранившейся капсульной опоры и типа имплантированной модели.

• Простая репозиция: если капсульный мешок ещё частично поддерживается, линзу можно вернуть в центр и стабилизировать внутрикапсульным кольцом, при необходимости подшитым к склере.
• Склеральная или иридальная фиксация швом: имеющуюся линзу подшивают нерассасывающейся нитью к стенке глаза или к радужке, что избавляет от необходимости её удалять.
• Бесшовная склеральная фиксация: современные методики типа Yamane или glued IOL позволяют заправить гаптики линзы в склеральные тоннели с отличной стабильностью.
• Замена линзы: линзу извлекают и заменяют, в частности на переднекамерную модель с фиксацией к радужке, когда никакой задней опоры использовать нельзя.
• Сопутствующая витрэктомия: обязательна, как только линза упала в стекловидное тело; она позволяет безопасно извлечь её и обработать возможное повреждение сетчатки. Это принцип комбинированной операции.

Восстановление и зрительный прогноз после смещения ИОЛ

Восстановление обычно быстрое: полезное зрение появляется уже в первые дни, а стабилизация происходит в течение шести–восьми недель. Назначают местные противовоспалительные и антибактериальные капли, интенсивные физические нагрузки откладывают на три–четыре недели.

Зрительный прогноз хороший в подавляющем большинстве случаев: большинство пациентов возвращаются к прежней остроте зрения, если макула и зрительный нерв здоровы. Основные ограничивающие факторы связаны не с самим вмешательством, а с сопутствующей патологией: возрастная макулярная дегенерация, далеко зашедшая глаукома или послеоперационный макулярный отёк. Специфические осложнения повторной операции — отслойка сетчатки, отёк роговицы или подъём давления — остаются нечастыми и тщательно контролируются на послеоперационных осмотрах.

Когда обращаться к д-ру Жюльену Гозлану?

Если вы перенесли операцию катаракты и замечаете необъяснимое снижение зрения, двоение одним глазом, мешающие ореолы ночью или зрение, меняющееся при движении головы, необходима консультация специалиста. Осмотр на щелевой лампе при расширенном зрачке за считаные минуты подтверждает или исключает смещение ИОЛ и позволяет оценить его последствия. Двойная компетенция — хирургия хрусталика и витреоретинальная хирургия — здесь решающая: при необходимости линзу и сетчатку можно пролечить за одну операцию.

Дополнительные материалы

• Интраокулярная линза: основные типы: монофокальная, торическая, мультифокальная — что именно имплантируют во время операции.
• Разрыв задней капсулы: интраоперационное осложнение, ослабляющее опору линзы.
• Витрэктомия: ход операции и восстановление: базовое вмешательство для извлечения линзы из стекловидного тела.
• Вторичная катаракта: другая частая причина снижения зрения после операции катаракты, лечится лазером.
• Биометрия глаза: расчёт оптической силы, определяющий итоговый рефракционный результат.