Foveoesquise Miópica

A foveoesquise miópica é uma patologia degenerativa macular específica do míope alto, caracterizada por uma clivagem progressiva das camadas da retina ao nível da fóvea. Por muito tempo subdiagnosticada, essa afecção é hoje identificada graças à tomografia por coerência óptica (OCT). O Dr. Julien Gozlan, oftalmologista cirurgião especializado em cirurgia vitreorretiniana no Clínica Oftalmológica Paris – Auteuil, oferece uma visão completa sobre essa doença: definição, mecanismos fisiopatológicos, sintomas, diagnóstico por imagem, indicações cirúrgicas, técnicas operatórias e prognóstico visual.

O que é a foveoesquise miópica?

A foveoesquise miópica, também denominada foveoesquise do míope alto (FSMA), corresponde ao desenvolvimento de cavidades císticas nas camadas da neurorretina, na região macular. Descrita pela primeira vez em 1938 por Rochon-Duvigneaud, esse retinoesquise macular permaneceu por muito tempo desconhecida, pois era dificilmente detectável ao simples exame de fundo de olho. Foi em 1999 que Takano e Kishi, graças ao avanço do OCT, refinaram sua definição, caracterizando-a por uma clivagem intrarretiniana que pode se associar a um descolamento dos fotorreceptores.

A foveoesquise miópica ocorre em pacientes com miopia alta (comprimento axial geralmente superior a 26 mm), na maioria das vezes na presença de um estafiloma posterior. Sua incidência varia de 8 a 34% conforme as séries publicadas, acometendo 9 a 20% dos olhos míopes portadores de estafiloma. Existe uma predominância feminina. Dado essencial: a descoberta de uma foveoesquise miópica não implica necessariamente uma redução da visão, e muitos casos são identificados fortuitamente durante um exame OCT de rotina.

Fisiopatologia da foveoesquise miópica: forças mecânicas complexas

A compreensão da foveoesquise miópica baseia-se na identificação de forças biomecânicas e degenerativas que estiram e dissociam progressivamente as camadas retinianas. Distinguem-se esquematicamente três tipos de trações:

Trações tangenciais (passivas)

• Membranas epirretinianas (MER): presentes em aproximadamente 30% dos casos de foveoesquise miópica, as membranas epirretinianas exercem uma componente tracional sobre a mácula, contribuindo para a clivagem retiniana.
• Rigidez da membrana limitante interna (MLI): a proliferação de fibras de colágeno e de detritos celulares na superfície da MLI a torna rígida. No OCT, essa rigidez se manifesta por um descolamento da MLI em relação às camadas retinianas profundas.
• Componente vascular: as arteríolas retinianas tornadas rígidas criam micropregas horizontais visíveis ao OCT, conferindo um aspecto de retina tensionada entre dois pontos de ancoragem vascular.

Tração ântero-posterior centrífuga (passiva)

O estafiloma posterior e o alongamento escleral progressivo constituem uma força centrífuga que leva a retina externa para trás. Essa ectasia posterior aumenta gradualmente com a idade e o comprimento axial do globo. O aparecimento de um estafiloma, geralmente por volta dos 40 anos, aumenta sensivelmente as tensões mecânicas sobre a retina, induzindo modificações da interface vitreomacular que levam ao desenvolvimento do esquise, podendo evoluir para um buraco macular.

Tração ântero-posterior centrípeta (ativa)

As aderências vitreomaculares exercem uma tração ativa para a frente. No míope alto, a hialóide posterior é frequentemente muito aderente, e a persistência de zonas de córtex vítreo posterior é frequentemente constatada durante a vitrectomia. A contração desse córtex vítreo desloca a retina para a frente, enquanto a presença de uma MER reforça a adesão vitreomacular e se opõe ao descolamento espontâneo do vítreo.

O conjunto desses mecanismos interligados — trações tangenciais, centrífugas e centrípetas — opõe-se à adaptação da retina à curvatura do estafiloma e contribui para o desenvolvimento progressivo da foveoesquise miópica, com risco de evolução para um buraco macular de espessura total.

Sintomas e diagnóstico da foveoesquise miópica

Sinais funcionais

A foveoesquise miópica pode ser totalmente assintomática, especialmente quando uma degeneração coriorretiniana miópica preexistente já limita a função visual. Quando sintomática, o paciente relata mais frequentemente:

• Uma redução progressiva da acuidade visual ao longo de vários meses ou até anos.
• Metamorfopsias (deformações das linhas retas), cuja data de aparecimento é frequentemente difícil de precisar.
• Uma leitura tornando-se mais "cansativa", com perda progressiva do prazer de ler.

Mais raramente, o motivo da consulta é uma complicação inaugural: escotoma central súbito pelo aparecimento de um buraco macular ou de um descolamento de retina do polo posterior.

Papel central do OCT no diagnóstico

O diagnóstico de foveoesquise miópica baseia-se essencialmente no OCT, que constitui o instrumento mais sensível e mais específico. O exame do fundo de olho isolado é frequentemente insuficiente devido à deformação causada pelo estafiloma e às opacidades dos meios frequentes no míope alto.

No OCT, a foveoesquise miópica apresenta-se sob a forma de uma retina espessada na região macular, com uma clivagem entre a retina externa (fina, hiporrefletiva) e a retina interna (espessa, hiperrrefletiva). Colunas tissulares, provavelmente correspondendo às células de Müller residuais, conectam os dois folhetos. O swept-source OCT e a OCT-angiografia permitem uma melhor visualização das estruturas retinocoroidianas, do vitreosquise e do esquise periférico.

Vários estágios evolutivos são identificados:

1. Retinoesquise puro: clivagem nas camadas nucleares e plexiformes externas, repercussão funcional modesta (acuidade visual frequentemente entre 20/30 e 20/60).
2. Descolamento do neuroepitélio foveolar: estágio em que uma redução franca da acuidade visual é percebida pelo paciente.
3. Buraco macular e/ou descolamento de retina: estágios avançados, que na maioria das vezes requerem tratamento cirúrgico.

O sinal do coton ball, descrito por Tsunoda et al., corresponde a uma zona hiperrrefletiva arredondada no centro da fóvea no SD-OCT, entre a linha elipsoide e as terminações dos fotorreceptores. Constitui um sinal precoce de alteração da retina externa.

Tratamento cirúrgico da foveoesquise miópica

Indicações operatórias

O tratamento da foveoesquise miópica nunca é uma urgência (exceto em caso de descolamento de retina extenso). A retina do míope alto parece paradoxalmente capaz de tolerar tensões tracionais que seriam intoleráveis em um paciente não míope. A indicação cirúrgica é estabelecida quando existe:

• Uma piora funcional documentada ao longo de vários meses (redução da acuidade visual tornando a leitura difícil com uma adição compatível com a idade).
• Uma piora anatômica importante ao OCT: aumento da altura do esquise, aparecimento de descolamento foveolar, buraco macular ou descolamento de retina.
• A associação de uma foveoesquise miópica a um descolamento seroso retrofoveolar, incentivando a operar antes do aparecimento de um buraco macular de espessura total.

Vitrectomia: técnica de referência

O tratamento de escolha da foveoesquise miópica é a vitrectomia, que visa eliminar o conjunto das tensões tracionais exercidas sobre a mácula. A intervenção compreende várias etapas operatórias:

1. Descolamento da hialóide posterior: realizado de forma completa e cuidadosa. Os resíduos de córtex vítreo são identificados com o auxílio de acetonido de triancinolona e removidos por tração tangencial.
2. Dissecção das membranas epirretinianas eventualmente presentes.
3. Peeling da membrana limitante interna (MLI): tema controverso. Alguns autores o recomendam em dois a três diâmetros papilares internamente às arcadas vasculares, facilitado pelo azul de Coomassie (Brilliant Blue G). Outros propõem um peeling poupando a fóvea (técnica denominada fovea-sparing) para limitar o risco de buraco macular iatrogênico.
4. Tamponamento por gás: discutido caso a caso, indicado em caso de buraco macular associado, mas não indispensável para a reaplicação de uma foveoesquise miópica isolada.

Em caso de buraco macular de grande diâmetro (superior a 400 µm), a utilização de um retalho de MLI (técnica do flap) permite obter taxas de fechamento que atingem 98%. Em pacientes com comprimentos axiais superiores a 33 mm, instrumentos cirúrgicos alongados são às vezes indispensáveis para acessar o polo posterior.

Outras opções cirúrgicas

Cirurgia combinada facoemulsificação/vitrectomia: quando uma opacificação nuclear do cristalino limita a visualização intraoperatória, uma cirurgia de catarata combinada é sistematicamente associada, embora levante a problemática da anisometropia em um paciente frequentemente ainda jovem e fácico no outro olho.

Indentação macular (macular buckle): proposta como alternativa ou complemento, essa técnica inverte a curvatura do estafiloma e permite tratar os descolamentos foveolares associados à foveoesquise miópica, sem necessitar de suturas posteriores sobre uma esclera adelgaçada.

Prognóstico e resultados da foveoesquise miópica operada

A evolução natural da foveoesquise miópica, na ausência de tratamento, é frequentemente desfavorável: uma redução da acuidade visual é observada em 69% dos casos e metamorfopsias aparecem em 55% dos casos após 2 anos de acompanhamento. Cerca da metade dos pacientes evoluiria para um buraco macular ou um descolamento de retina após 3 anos sem tratamento.

A cirurgia permite opor-se a esse declínio. Os resultados publicados relatam:

• Um ganho de mais de 2 linhas de Snellen em 55% dos casos.
• Uma regressão do esquise ao OCT em 73% dos casos.
• Uma recuperação frequentemente retardada, podendo se prolongar por 6 meses a mais de um ano.

Os fatores de bom prognóstico são: uma acuidade visual pré-operatória relativamente preservada, uma curta duração de evolução dos sintomas e um comprimento axial inferior a 28 mm. Em contrapartida, os fatores de mau prognóstico incluem uma espessura do esquise superior a 500 µm, a presença de tração vitreomacular, descolamento foveolar, buraco macular ou descolamento de retina associado.

Quando consultar o Dr. Julien Gozlan?

Se você possui miopia alta e constata uma redução progressiva de sua acuidade visual, metamorfopsias (deformações das linhas retas), dificuldade crescente na leitura ou o aparecimento de um escotoma central (mancha escura no centro da visão), é importante consultar rapidamente um oftalmologista especializado em patologias retinianas. Um exame OCT permitirá rastrear uma eventual foveoesquise miópica e avaliar sua gravidade. Da mesma forma, todo míope alto, mesmo assintomático, deveria beneficiar-se de um acompanhamento regular incluindo um OCT macular, a fim de detectar precocemente essa afecção e monitorar sua evolução.

Para saber mais

• Vitrectomia: procedimento e pós-operatório: tudo sobre essa intervenção cirúrgica de referência para as patologias vitreorretinianas.
• Buraco macular: causas, diagnóstico e tratamento: compreender essa complicação frequente da foveoesquise miópica e seu tratamento.
• Membrana epirretiniana macular: uma patologia frequentemente associada à foveoesquise do míope alto, explicada em detalhes.
• OCT: tomografia por coerência óptica: o exame fundamental para o diagnóstico e o acompanhamento das doenças maculares e retinianas.