A angiografia por OCT (ou OCT-A) é uma técnica de imagiologia recente que permite visualizar a circulação sanguínea da retina e da coroide sem injeção de corante. Complementa o OCT macular convencional e a angiografia com fluoresceína. O Dr. Julien Gozlan, cirurgião oftalmologista em Paris 16, explica o princípio, as indicações e os limites da angiografia por OCT.
O que é a angiografia por OCT?
A angiografia por OCT é uma evolução do OCT estrutural. O aparelho realiza cortes muito finos da retina, mas também aquisições repetidas no mesmo local. Ao analisar as microvariações de sinal entre duas captações, deteta o movimento dos glóbulos vermelhos nos pequenos vasos.
A partir destas informações, um software reconstrói mapas vasculares camada por camada: plexo superficial, profundo, coriocapilar… Obtém-se assim uma verdadeira "angiografia" sem picada nem injeção de corante, unicamente a partir do movimento sanguíneo.
OCT-A: que camadas vasculares podem ser analisadas?
Um dos principais interesses da angiografia por OCT é a segmentação: a imagem é dividida em planos sucessivos para visualizar diferentes redes vasculares. Na prática, estudam-se sobretudo:
- o plexo capilar superficial (próximo da superfície retiniana);
- o plexo capilar profundo (frequentemente envolvido em certas isquemias maculares);
- a zona avascular foveolar (FAZ) e os seus contornos;
- a coriocapilar;
- por vezes as redes neovasculares (DMI, miopia forte, causas inflamatórias).
Esta análise "por camadas" permite compreender por que razão um paciente pode sentir uma diminuição da visão quando o OCT estrutural é por vezes discreto: a microcirculação pode estar afetada antes das alterações anatómicas visíveis.
Em que casos a angiografia por OCT é útil?
A angiografia por OCT é particularmente interessante para:
- detetar ou acompanhar neovasos coroideus na DMI exsudativa;
- analisar as zonas de isquemia macular e a rede capilar foveolar na retinopatia diabética;
- estudar as oclusões venosas retinianas (central ou de ramo) ao nível da mácula;
- explorar certas uveítes ou maculopatias atípicas;
- acompanhar o efeito das injeções intravítreas na vascularização macular.
É particularmente interessante quando se pretende multiplicar os controlos ao longo do tempo, sem repetir injeções de corante a cada vez.
Como decorre um exame de angiografia por OCT?
Preparação
Não é necessária qualquer preparação especial. Não há injeções nem contraste. O exame é realizado em ambulatório e demora apenas alguns minutos.
Posicionamento em frente ao aparelho
O doente senta-se com o queixo no apoio e a testa contra a barra estabilizadora, tal como num exame habitual na lâmpada de fenda.
Aquisição das imagens
Pede-se ao doente que fixe um ponto luminoso dentro do aparelho. Em poucos segundos, o OCT-A realiza as aquisições estruturais e «angiográficas». É importante permanecer imóvel e fixar bem: qualquer movimento ocular pode gerar artefactos na imagem.
Resultado imediato
As imagens ficam disponíveis imediatamente para interpretação pelo médico. Pode ser proposta dilatação pupilar como opção se a qualidade das imagens o justificar.
O que mostra a angiografia por OCT
A angiografia por OCT fornece vários tipos de imagens:
- cortes de OCT convencionais que mostram a espessura e a estrutura da retina;
- mapas de perfusão da mácula (plexo superficial, profundo);
- a visualização de neovasos coroideus ou de redes anormais;
- zonas de isquemia ou de rarefação capilar;
- o aspeto da coriocapilar em certas maculopatias.
O exame permite assim localizar com precisão as anomalias vasculares, verificar se ainda estão ativas e acompanhar a sua evolução sob tratamento.
Interpretação: como se reconhece um neovaso na OCT-A?
Na prática, a angiografia por OCT é muito útil para identificar redes vasculares anormais. Um neovaso coroideu apresenta-se frequentemente como uma estrutura "em renda" ou "em arbusto", mais ou menos densa, nos planos profundos.
Procura-se nomeadamente:
- a presença de uma rede num plano compatível com uma neovascularização;
- a sua extensão (tamanho, limites);
- a sua organização (rede fina ou, pelo contrário, "madura" e densa);
- e sobretudo a correlação com os sinais no OCT estrutural (líquido intra/sub-retiniano, irregularidades, etc.).
Por outras palavras: a OCT-A mostra a rede, e o OCT estrutural mostra frequentemente as consequências na retina.
Angiografia por OCT, OCT convencional e angiografia com fluoresceína: quais as diferenças?
O OCT macular estrutural mostra sobretudo a arquitetura das camadas retinianas, a angiografia por OCT concentra-se na microcirculação, e a angiografia com fluoresceína visualiza a difusão de um corante nos vasos.
Na prática:
- a angiografia por OCT é não invasiva e pode ser repetida tantas vezes quantas as necessárias;
- mostra muito bem os neovasos maculares, mesmo quando são pouco exsudativos;
- em contrapartida, não mostra diretamente as fugas de corante nem certos vasos muito periféricos.
Em muitos casos, a OCT-A e a angiografia com fluoresceína são complementares: a primeira mostra o mapa detalhado dos vasos, a segunda a intensidade das fugas e a perfusão mais ampla da retina.
Limites e artefactos da angiografia por OCT
Como qualquer exame, a angiografia por OCT tem os seus limites. As imagens podem ser difíceis de interpretar em caso de:
- má fixação (olho que se move muito);
- meios opacos (catarata densa, opacidades vítreas importantes);
- grandes hemorragias que mascaram a mácula.
O aparelho pode também gerar artefactos (contornos duplos, "projeção" vascular, falsas ausências de fluxo) que requerem experiência específica para serem reconhecidos. O interesse da OCT-A avalia-se sempre em associação com o exame clínico e as restantes imagiologias disponíveis.
Qual o interesse concreto para o paciente?
Para o paciente, a angiografia por OCT proporciona:
- um melhor rastreio de certos neovasos maculares;
- um acompanhamento detalhado da microcirculação macular sob tratamento;
- uma redução do número de injeções de corante, nomeadamente nas patologias crónicas;
- uma melhor compreensão da relação entre as imagens e a visão percecionada.
Na prática, a OCT-A contribui para adaptar o ritmo das injeções intravítreas, confirmar a estabilidade de uma mácula ou detetar mais precocemente uma reativação da doença.
Angiografia por OCT e DMI: quando pedir o exame?
Na DMI neovascular (forma húmida), a angiografia por OCT visualiza diretamente a rede de neovasos coroideus e ajuda a precisar a sua forma (tipo 1, tipo 2, formas mistas). A rede adota frequentemente um aspeto em «rede arborescente», em «roda» ou em «coral», com zonas de hiperfluxo no centro do neovaso e, por vezes, zonas de não perfusão em torno da mácula. Certas redes «ocultas», pouco visíveis na fluoresceína, são claramente individualizadas na OCT-A.
Na prática, o exame é particularmente útil nas seguintes situações:
- suspeita de DMI neovascular com edema ou descolamento sero-pigmentar no OCT, mas angiografia com fluoresceína pouco conclusiva;
- discordância entre a clínica, o OCT e a angiografia clássica (fluoresceína / verde de indocianina);
- seguimento de um neovaso «quase seco» no OCT estrutural, para detetar uma eventual reperfusão;
- análise das formas polipoidais ou mistas, em associação com a angiografia com verde de indocianina;
- confirmação da inatividade da rede num paciente estabilizado, antes de espaçar as injeções.
O objetivo é adaptar da melhor forma a estratégia de tratamento, evitando tanto o subtratamento como o sobretratamento.
DMI: seguimento das injeções de anti-VEGF e prognóstico visual
O tratamento de referência da DMI neovascular baseia-se nas injeções intravítreas de anti-VEGF. A angiografia por OCT intervém em várias etapas:
- no diagnóstico, para confirmar a presença da rede neovascular;
- durante a fase de ataque, para analisar a resposta morfológica da rede;
- na fase de manutenção, para ajudar a decidir se é possível espaçar as injeções (protocolos «treat and extend»);
- em caso de recidiva ou de diminuição da visão, para distinguir uma recorrência neovascular de outras causas (atrofia, remodelações cicatriciais).
O exame traz também elementos prognósticos: tamanho e densidade da rede no diagnóstico, velocidade da sua redução sob tratamento, presença de uma zona de atrofia ou de não perfusão em torno da fóvea, e carácter «quiescente» ou, pelo contrário, muito ativo do neovaso. Analisados em conjunto com o OCT estrutural e a clínica, estes critérios ajudam a compreender por que razão alguns pacientes recuperam rápida e duradouramente, enquanto outros necessitam de injeções mais frequentes.
Perguntas frequentes sobre a angiografia por OCT
É doloroso?
Não, o exame é totalmente indolor. Não há picada, nem injeção, nem contacto com o olho na grande maioria dos casos. Basta fixar uma mira durante alguns segundos enquanto o aparelho regista as imagens.
É necessário estar em jejum?
Não, não é necessária qualquer preparação alimentar. Pode comer e beber normalmente antes de uma angiografia por OCT.
Pode-se conduzir após uma angiografia por OCT?
Se as pupilas tiverem sido dilatadas, a visão pode ficar turva e encandeada durante algumas horas: nesse caso, é preferível evitar conduzir logo após o exame. Na ausência de dilatação, a condução é geralmente possível, desde que a sua visão esteja confortável e estável.
A angiografia por OCT substitui a angiografia com fluoresceína?
Não, não completamente. A angiografia por OCT visualiza os vasos ao cartografar o fluxo, mas não mostra diretamente as fugas como a angiografia com fluoresceína. Explora também menos bem a periferia retiniana. Em muitas situações, os dois exames são complementares, e a escolha depende da questão clínica (atividade de um neovaso, edema, isquemia, etc.).
Por que se fala de artefactos nas imagens?
Porque a OCT-A reconstrói a vascularização a partir de microvariações de sinal entre várias aquisições. Alguns elementos podem então "falsear" a imagem: movimentos do olho, pestanejos, catarata, opacidades, sombras projetadas ou erros de segmentação. Estes artefactos podem criar falsos vasos, mascarar um fluxo real ou dar a impressão de uma anomalia. Por isso, a interpretação é sempre feita cruzando o OCT estrutural, o B-scan e a qualidade da segmentação.
Em que casos a OCT-A é sobretudo útil na prática?
É particularmente útil para pesquisar um neovaso (DMI, miopia forte, paquicoroide), acompanhar certas patologias vasculares (retinopatia diabética, oclusões venosas), analisar a microcirculação macular e comparar a evolução ao longo dos controlos, sem injeção. Ajuda também a detetar redes neovasculares pouco visíveis na angiografia clássica em determinados contextos.
Quanto tempo dura o exame?
O exame dura alguns minutos. A aquisição em si demora apenas alguns segundos por olho, mas pode ser necessário repetir uma captação se a fixação não tiver sido ideal, ou realizar vários campos (3×3, 6×6, 12×12) conforme a indicação.
É necessário repetir a OCT-A com frequência?
Depende da doença e da sua atividade. No caso de acompanhamento de um neovaso ou de um tratamento por injeções intravítreas, a OCT-A pode ser repetida para vigiar a microcirculação, pesquisar uma reativação e complementar o OCT estrutural. Noutras situações mais estáveis, é realizada apenas pontualmente, quando o exame fornece informação útil para a decisão terapêutica.
📍 Consulta no Clínica Oftalmológica Paris – Auteuil
O Dr. Julien Gozlan utiliza a angiografia por OCT em complemento do exame clínico para analisar em detalhe a sua mácula, adaptar o ritmo dos tratamentos e assegurar um acompanhamento personalizado das doenças retinianas.
Marcar ConsultaPara saber mais
- Oclusão da veia central da retina (OVCR): avaliação e tratamento do edema macular.
- Oclusão de ramo venoso retiniano (ORVR): sintomas, OCT e injeções.
- Injeções intravítreas (IVT): procedimento, eficácia e acompanhamento.
- Angiografia com fluoresceína: imagiologia com injeção de corante.