Миопический фовеошизис — это дегенеративное заболевание макулы, специфичное для пациентов с высокой близорукостью, характеризующееся постепенным расслоением слоёв сетчатки в области фовеа. Долгое время недостаточно диагностируемое, сегодня это заболевание выявляется благодаря оптической когерентной томографии (ОКТ). Д-р Жюльен Гозлан, офтальмохирург, специализирующийся на витреоретинальной хирургии в Офтальмологической клинике Париж – Отёй, предлагает вам полный обзор этого заболевания: определение, патофизиологические механизмы, симптомы, лучевая диагностика, хирургические показания, операционные методики и зрительный прогноз.
Что такое миопический фовеошизис?
Миопический фовеошизис, также называемый фовеошизисом при высокой близорукости (ФВБ), соответствует развитию кистозных полостей внутри слоёв нейросенсорной сетчатки в макулярной области. Впервые описанный в 1938 году Рошон-Дювиньо, этот макулярный ретиношизис долгое время оставался малоизвестным, поскольку с трудом выявлялся при обычном осмотре глазного дна. В 1999 году Такано и Киши благодаря развитию ОКТ уточнили его определение, охарактеризовав его как внутрисетчаточное расслоение, которое может сочетаться с отслойкой фоторецепторов.
Миопический фовеошизис возникает у пациентов с высокой близорукостью (осевая длина глаза обычно более 26 мм), чаще всего при наличии заднего стафиломы. Его частота варьирует от 8 до 34 % по данным опубликованных серий и затрагивает 9–20 % близоруких глаз со стафиломой. Отмечается преобладание у женщин. Важный факт: обнаружение миопического фовеошизиса не обязательно означает снижение зрения, и многие случаи выявляются случайно при рутинном ОКТ-обследовании.
Миопический фовеошизис: патофизиология и сложные механические силы
Миопический фовеошизис объясняется биомеханическими и дегенеративными силами, которые постепенно растягивают и разъединяют слои сетчатки. Схематически различают три типа тракций:
Тангенциальные тракции (пассивные)
- Эпиретинальные мембраны (ЭРМ): присутствующие примерно в 30 % случаев миопического фовеошизиса, эпиретинальные мембраны оказывают тракционное воздействие на макулу, способствуя расслоению сетчатки.
- Ригидность внутренней пограничной мембраны (ВПМ): пролиферация коллагеновых волокон и клеточного детрита на поверхности ВПМ делает её жёсткой. На ОКТ эта ригидность проявляется отслойкой ВПМ от глубоких слоёв сетчатки.
- Сосудистый компонент: ставшие ригидными артериолы сетчатки создают горизонтальные микроскладки, видимые на ОКТ, придавая вид сетчатки, натянутой между двумя точками сосудистой фиксации.
Переднезадняя центробежная тракция (пассивная)
Задняя стафилома и прогрессирующее удлинение склеры создают центробежную силу, увлекающую наружную сетчатку кзади. Эта задняя эктазия постепенно увеличивается с возрастом и осевой длиной глазного яблока. Появление стафиломы, обычно к 40 годам, заметно повышает механические нагрузки на сетчатку, вызывая изменения витреомакулярного интерфейса, приводящие к развитию шизиса и даже к эволюции в макулярный разрыв.
Переднезадняя центростремительная тракция (активная)
Витреомакулярные сращения оказывают активную тракцию кпереди. У пациентов с высокой близорукостью задняя гиалоидная мембрана часто очень плотно прилежит, и сохранение участков заднего коркового слоя стекловидного тела часто наблюдается во время витрэктомии. Сокращение этого коркового слоя стекловидного тела смещает сетчатку кпереди, тогда как наличие ЭРМ усиливает витреомакулярную адгезию и препятствует спонтанной отслойке стекловидного тела.
Совокупность этих взаимосвязанных механизмов — тангенциальные, центробежные и центростремительные тракции — препятствуют прилеганию сетчатки к кривизне стафиломы и способствуют постепенному развитию миопического фовеошизиса с риском эволюции в сквозной макулярный разрыв. Миопический фовеошизис прогрессирует медленно, но при отсутствии лечения может привести к макулярному разрыву.
Миопический фовеошизис: симптомы и диагностика
Функциональные признаки
Миопический фовеошизис может быть полностью бессимптомным, особенно когда предсуществующая миопическая хориоретинальная дегенерация уже ограничивает зрительную функцию. Когда он симптоматичен, пациент чаще всего отмечает:
- Прогрессирующее снижение остроты зрения на протяжении нескольких месяцев или даже лет.
- Метаморфопсии (искажение прямых линий), дату появления которых часто трудно определить.
- Чтение становится более «утомительным» с постепенной потерей удовольствия от чтения.
Реже поводом для обращения является дебютное осложнение: внезапная центральная скотома из-за появления макулярного разрыва или отслойки сетчатки заднего полюса. Миопический фовеошизис иногда впервые проявляется именно таким осложнением.
Центральная роль ОКТ в диагностике
Миопический фовеошизис диагностируется главным образом с помощью ОКТ, которая является наиболее чувствительным и специфичным инструментом. Осмотра одного глазного дна часто недостаточно из-за деформации, связанной со стафиломой, и частых нарушений прозрачности сред у пациентов с высокой близорукостью.
На ОКТ миопический фовеошизис проявляется в виде утолщённой сетчатки в макулярной области с расслоением между наружной сетчаткой (тонкой, гипорефлективной) и внутренней сетчаткой (толстой, гиперрефлективной). Тканевые колонны, соответствующие, вероятно, остаточным клеткам Мюллера, соединяют оба листка. Swept-source ОКТ и ОКТ-ангиография позволяют лучше визуализировать ретинохориоидальные структуры, витреошизис и периферический шизис.
Выделяют несколько стадий развития:
- Чистый ретиношизис: расслоение в наружных ядерном и плексиформном слоях, умеренное функциональное влияние (острота зрения часто между 20/30 и 20/60).
- Отслойка фовеолярного нейроэпителия: стадия, на которой пациент воспринимает выраженное снижение остроты зрения.
- Макулярный разрыв и/или отслойка сетчатки: продвинутые стадии, чаще всего требующие хирургического лечения.
Признак «ватного шарика» (coton ball), описанный Цунодой и соавт., соответствует круглой гиперрефлективной зоне в центре фовеа на SD-ОКТ, между эллипсоидной линией и окончаниями фоторецепторов. Он является ранним признаком повреждения наружной сетчатки.
Миопический фовеошизис: хирургическое лечение
Показания к операции
Миопический фовеошизис почти никогда не требует неотложной операции (за исключением случаев обширной отслойки сетчатки). Сетчатка пациента с высокой близорукостью парадоксальным образом способна переносить тракционные нагрузки, которые были бы непереносимы у пациента без близорукости. Хирургическое показание устанавливается при наличии:
- Документированного функционального ухудшения на протяжении нескольких месяцев (снижение остроты зрения, затрудняющее чтение с адаптацией по возрасту).
- Выраженного анатомического ухудшения на ОКТ: увеличение высоты шизиса, появление фовеолярной отслойки, макулярного разрыва или отслойки сетчатки.
- Сочетания миопического фовеошизиса с серозной ретрофовеолярной отслойкой, побуждающего оперировать до появления сквозного макулярного разрыва.
Витрэктомия: эталонная методика
Миопический фовеошизис лечится витрэктомией — методом выбора, направленным на устранение всех тракционных нагрузок, оказываемых на макулу. Вмешательство включает несколько операционных этапов:
- Отслойка задней гиалоидной мембраны: выполняется полностью и тщательно. Остатки коркового слоя стекловидного тела выявляются с помощью триамцинолона ацетонида и удаляются тангенциальной тракцией.
- Диссекция эпиретинальных мембран, если они присутствуют.
- Пилинг внутренней пограничной мембраны (ВПМ): предмет споров. Некоторые авторы рекомендуют его в пределах двух-трёх диаметров диска зрительного нерва внутри сосудистых аркад, облегчённый красителем Кумасси (Brilliant Blue G). Другие предлагают пилинг с сохранением фовеа (методика fovea-sparing) для снижения риска ятрогенного макулярного разрыва.
- Газовая тампонада: обсуждается в каждом случае индивидуально, показана при сопутствующем макулярном разрыве, но не обязательна для прилегания при изолированном миопическом фовеошизисе.
При макулярном разрыве большого диаметра (более 400 мкм) использование лоскута ВПМ (методика flap) позволяет достичь показателей закрытия до 98 %. У пациентов с осевой длиной более 33 мм иногда необходимы удлинённые хирургические инструменты для доступа к заднему полюсу.
Другие хирургические варианты
Комбинированная операция факоэмульсификации/витрэктомии: когда ядерное помутнение хрусталика ограничивает интраоперационную визуализацию, систематически присоединяется комбинированная операция катаракты, хотя она поднимает проблему анизометропии у пациента, часто ещё молодого и с сохранённым хрусталиком на другом глазу.
Макулярное пломбирование (macular buckle): предлагаемая в качестве альтернативы или дополнения, эта методика инвертирует кривизну стафиломы и позволяет лечить фовеолярные отслойки, связанные с миопическим фовеошизисом, без необходимости задних швов на истончённой склере.
Миопический фовеошизис: прогноз и результаты после операции
Миопический фовеошизис без лечения часто прогрессирует неблагоприятно: снижение остроты зрения наблюдается в 69 % случаев, а метаморфопсии появляются в 55 % случаев после 2 лет наблюдения. Почти половина пациентов, по данным исследований, эволюционируют в макулярный разрыв или отслойку сетчатки после 3 лет без лечения.
Хирургия позволяет противостоять этому ухудшению. Опубликованные результаты сообщают:
- Прибавку более 2 строк по Снеллену в 55 % случаев.
- Регрессию шизиса на ОКТ в 73 % случаев.
- Часто замедленное восстановление, которое может продолжаться от 6 месяцев до более чем года.
Факторами благоприятного прогноза являются: относительно сохранённая предоперационная острота зрения, короткая длительность симптомов и осевая длина менее 28 мм. Напротив, факторы неблагоприятного прогноза включают толщину шизиса более 500 мкм, наличие витреомакулярной тракции, фовеолярной отслойки, макулярного разрыва или сопутствующей отслойки сетчатки.
Часто задаваемые вопросы: миопический фовеошизис
Что такое миопический фовеошизис точно?
Миопический фовеошизис — это постепенное расслоение слоёв сетчатки в области макулы, возникающее у пациентов с высокой близорукостью. Он является результатом сложных тракционных сил, которые растягивают и разъединяют нейросенсорную сетчатку. Заболевание диагностируется с помощью ОКТ и может долго оставаться бессимптомным, прежде чем перейти в более тяжёлые осложнения, такие как макулярный разрыв или отслойка сетчатки.
Всегда ли миопический фовеошизис приводит к потере зрения?
Нет, многие случаи миопического фовеошизиса обнаруживаются случайно при ОКТ-обследовании, без ощущаемого пациентом снижения зрения. На стадии чистого ретиношизиса острота зрения может оставаться в пределах от 20/30 до 20/60. Главным образом при появлении фовеолярной отслойки или макулярного разрыва снижение зрения становится выраженным. Миопический фовеошизис не всегда снижает зрение, поэтому регулярное наблюдение необходимо.
Миопический фовеошизис: как проходит операция?
Эталонным вмешательством является витрэктомия, выполняемая под местной или местно-регионарной анестезией. Хирург проводит отслойку задней гиалоидной мембраны, диссекцию возможных эпиретинальных мембран и, в зависимости от случая, пилинг внутренней пограничной мембраны. Газовая тампонада может быть присоединена при макулярном разрыве. Вмешательство обычно длится от 45 минут до 1 часа 30 минут, в зависимости от сложности случая.
Миопический фовеошизис: болезненна ли операция?
Вмешательство выполняется под местной или местно-регионарной анестезией, что делает его безболезненным во время хирургического этапа. В послеоперационном периоде в течение нескольких дней могут ощущаться лёгкий дискомфорт, ощущение инородного тела или слезотечение. Назначаются противовоспалительные и антибиотические капли для обеспечения комфорта и профилактики осложнений.
Миопический фовеошизис: каков срок восстановления зрения?
Восстановление зрения после операции миопического фовеошизиса часто постепенное и замедленное. Оно может продолжаться в течение периода от 6 месяцев до более чем года после вмешательства. Лучшие результаты наблюдаются у пациентов, у которых предоперационная острота зрения была относительно сохранена и длительность симптомов была короткой. Регулярное ОКТ-наблюдение позволяет документировать постепенное прилегание сетчатки.
Миопический фовеошизис: каковы риски операции?
Как и любая витреоретинальная операция, вмешательство сопряжено с рисками: ускорение развития катаракты (частое у пациента с сохранённым хрусталиком), появление вторичного макулярного разрыва, послеоперационная отслойка сетчатки или развитие хориоретинальной атрофии. Эти осложнения остаются относительно редкими и сопоставляются с риском неблагоприятного спонтанного течения нелеченого миопического фовеошизиса. Миопический фовеошизис без операции сам по себе опасен постепенным прогрессированием.
Когда можно снова водить машину и заниматься спортом после операции?
При газовой тампонаде вождение автомобиля противопоказано до полного рассасывания газового пузыря (обычно от 2 до 6 недель в зависимости от используемого газа). Перелёты на самолёте также запрещены в этот период. Возобновление лёгких спортивных занятий можно рассмотреть через 2–3 недели, тогда как интенсивные виды спорта или занятия, связанные с ударами, следует отложить как минимум на 4–6 недель. Д-р Гозлан адаптирует эти рекомендации к каждой ситуации.
Когда обратиться к д-ру Жюльену Гозлану?
Если у вас высокая близорукость и вы замечаете постепенное снижение остроты зрения, метаморфопсии (искажение прямых линий), нарастающую трудность при чтении или появление центральной скотомы (тёмного пятна в центре зрения), важно быстро обратиться к офтальмологу, специализирующемуся на заболеваниях сетчатки. ОКТ-обследование позволит выявить возможный миопический фовеошизис и оценить его тяжесть. Миопический фовеошизис легко пропустить без ОКТ, поскольку осмотр глазного дна часто недостаточен. Кроме того, любой пациент с высокой близорукостью, даже бессимптомный, должен проходить регулярное наблюдение, включающее макулярную ОКТ, чтобы рано выявить это заболевание и следить за его прогрессированием.
📍 Консультация в Офтальмологической клинике Париж – Отёй
Д-р Жюльен Гозлан принимает вас в Офтальмологической клинике Париж – Отёй для диагностики, наблюдения и хирургического лечения миопического фовеошизиса. Специалист по витреоретинальной хирургии, он располагает полным техническим оснащением, включая ОКТ последнего поколения и специализированный операционный блок, чтобы предложить вам индивидуальное и обнадёживающее ведение на каждом этапе.
Записаться на приём в DoctolibДополнительная информация
- Витрэктомия: ход операции и послеоперационный период: всё об этом эталонном хирургическом вмешательстве при витреоретинальных заболеваниях.
- Макулярный разрыв: причины, диагностика и лечение: понять это частое осложнение миопического фовеошизиса и его ведение.
- Эпиретинальная мембрана макулы: заболевание, часто связанное с фовеошизисом при высокой близорукости, объяснённое подробно.
- ОКТ: оптическая когерентная томография: ключевое обследование для диагностики и наблюдения макулярных и ретинальных заболеваний.