ОКТ-ангиография

ОКТ-ангиография (или ОКТ-А) — новая методика визуализации, позволяющая увидеть кровоток сетчатки и сосудистой оболочки без введения красителя. Она дополняет классическую макулярную ОКТ и флюоресцентную ангиографию. Д-р Жюльен Гозлан, офтальмохирург в Париже, 16-й округ, объясняет принцип, показания и ограничения ОКТ-ангиографии.

Что такое ОКТ-ангиография?

ОКТ-ангиография — это развитие структурной ОКТ. Прибор выполняет очень тонкие срезы сетчатки, а также повторные снимки одного и того же места. Анализируя микроколебания сигнала между двумя снимками, он выявляет движение эритроцитов в мелких сосудах.

На основе этих данных программа реконструирует сосудистые карты слой за слоем: поверхностное сплетение, глубокое, хориокапилляры… Так получают настоящую «ангиографию» без укола и без введения красителя, исключительно на основе движения крови.

ОКТ-ангиография: какие сосудистые слои можно анализировать?

Один из главных плюсов ОКТ-ангиографии — сегментация: изображение делится на последовательные плоскости для визуализации разных сосудистых сетей. На практике изучают прежде всего:

• поверхностное капиллярное сплетение (близко к поверхности сетчатки);
• глубокое капиллярное сплетение (часто вовлечённое при некоторых макулярных ишемиях);
• фовеальную аваскулярную зону (FAZ) и её контуры;
• хориокапилляры;
• иногда неоваскулярные сети (ВМД, высокая близорукость, воспалительные причины).

Такой «послойный» анализ позволяет понять, почему пациент может ощущать снижение зрения, тогда как структурная ОКТ иногда малозаметна: микроциркуляция может быть поражена раньше видимых анатомических изменений.

В каких случаях ОКТ-ангиография полезна?

ОКТ-ангиография особенно интересна для:

• выявления или наблюдения хориоидальных неоваскулярных мембран при экссудативной ВМД;
• анализа зон макулярной ишемии и фовеальной капиллярной сети при диабетической ретинопатии;
• изучения окклюзий вен сетчатки (центральной или ветви) на уровне макулы;
• исследования некоторых увеитов или атипичных макулопатий;
• наблюдения эффекта интравитреальных инъекций на васкуляризацию макулы.

Она особенно интересна, когда нужно многократно повторять контроли во времени, не выполняя каждый раз инъекции красителя.

Как проходит ОКТ-ангиография?

Подготовка

Особой подготовки не требуется. Нет ни укола, ни инъекции контрастного вещества. Исследование проводится амбулаторно и занимает всего несколько минут.

Размещение перед прибором

Пациент садится в сидячее положение, подбородок опирается на подставку, а лоб — на стабилизирующую планку, как при обычном осмотре на щелевой лампе.

Получение изображений

Пациента просят зафиксировать светящуюся точку внутри прибора. За несколько секунд ОКТ-А выполняет структурные и «ангиографические» снимки. Важно оставаться неподвижным и хорошо фиксировать: любое движение глаза может создать артефакты изображения.

Немедленный результат

Изображения доступны немедленно для интерпретации врачом. При необходимости может быть предложено расширение зрачка в качестве опции, если этого требует качество изображений, особенно при помутнении сред.

Что показывает ОКТ-ангиография

ОКТ-ангиография предоставляет несколько типов изображений:

• классические срезы ОКТ, показывающие толщину и структуру сетчатки;
• карты перфузии макулы (поверхностное, глубокое сплетение);
• визуализацию хориоидальных неоваскулярных мембран или аномальных сетей;
• зоны ишемии или разрежения капилляров;
• вид хориокапилляров при некоторых макулопатиях.

Таким образом, исследование позволяет точно локализовать сосудистые аномалии, увидеть, активны ли они ещё, и наблюдать их динамику на фоне лечения.

ОКТ-ангиография: как распознают неоваскулярную мембрану?

На практике ОКТ-ангиография очень полезна для выявления аномальных сосудистых сетей. Хориоидальная неоваскулярная мембрана часто выглядит как структура «в виде кружева» или «в виде куста», более или менее плотная, в глубоких плоскостях.

Ищут, в частности:

• наличие сети в плоскости, совместимой с неоваскуляризацией;
• её протяжённость (размер, границы);
• её организацию (тонкая сеть или, наоборот, «зрелая» и плотная);
• и прежде всего корреляцию с признаками на структурной ОКТ (интра-/субретинальная жидкость, неровности и т. д.).

Иными словами: ОКТ-А показывает сеть, а структурная ОКТ часто показывает последствия для сетчатки.

ОКТ-ангиография, классическая ОКТ и флюоресцентная ангиография: в чём различия?

Структурная макулярная ОКТ показывает прежде всего архитектуру слоёв сетчатки, ОКТ-ангиография сосредоточена на микроциркуляции, а флюоресцентная ангиография визуализирует распространение красителя по сосудам.

На практике:

• ОКТ-ангиография неинвазивна и повторяема так часто, как это необходимо;
• она очень хорошо показывает макулярные неоваскулярные мембраны, даже когда они мало экссудативны;
• однако она не показывает напрямую просачивание красителя и некоторые очень периферические сосуды.

Во многих случаях ОКТ-А и флюоресцентная ангиография взаимодополняющи: первая показывает тонкую карту сосудов, вторая — интенсивность просачивания и более широкую перфузию сетчатки.

ОКТ-ангиография: ограничения и артефакты

Как любое исследование, ОКТ-ангиография имеет свои ограничения. Изображения могут быть трудны для интерпретации в случае:

• плохой фиксации (глаз, который много двигается);
• мутных сред (плотная катаракта, значительные помутнения стекловидного тела);
• крупных кровоизлияний, закрывающих макулу.

Прибор также может создавать артефакты (двойные контуры, сосудистая «проекция», ложное отсутствие кровотока), для распознавания которых нужен специфический опыт. Ценность ОКТ-А всегда оценивают в сочетании с клиническим осмотром и другими доступными методами визуализации.

ОКТ-ангиография: какая конкретная польза для пациента?

Для пациента ОКТ-ангиография даёт:

• лучшее выявление некоторых макулярных неоваскулярных мембран;
• тонкое наблюдение микроциркуляции макулы на фоне лечения;
• сокращение числа инъекций красителя, особенно при хронических патологиях;
• лучшее понимание связи между изображениями и ощущаемым зрением.

На практике ОКТ-А помогает корректировать ритм интравитреальных инъекций, подтверждать стабильность макулы или раньше выявлять реактивацию болезни.

ОКТ-ангиография и ВМД: когда назначают исследование?

При неоваскулярной (влажной) форме ВМД ОКТ-ангиография напрямую визуализирует сеть хориоидальных новообразованных сосудов и помогает уточнить её форму (тип 1, тип 2, смешанные формы). Сеть часто имеет вид «ветвистой сети», «колеса» или «коралла», с зонами гиперперфузии в ядре новообразованного сосуда, а иногда — с зонами отсутствия перфузии вокруг макулы. Некоторые «скрытые» сети, малозаметные при флюоресцентной ангиографии, чётко выделяются на ОКТ-ангиографии.

На практике исследование особенно полезно в следующих ситуациях:

• подозрение на неоваскулярную ВМД с отёком или серозно-пигментной отслойкой по данным ОКТ, но малоинформативной флюоресцентной ангиографии;
• расхождение между клиникой, ОКТ и классической ангиографией (флюоресцеин / индоцианин зелёный);
• наблюдение за «почти сухим» новообразованным сосудом по структурной ОКТ для выявления возможной реперфузии;
• анализ полипоидных или смешанных форм в сочетании с ангиографией с индоцианином зелёным;
• подтверждение неактивности сети у стабилизированного пациента перед увеличением интервала между инъекциями.

Цель — как можно точнее подобрать стратегию лечения и избежать как недолечивания, так и перелечивания.

ВМД: наблюдение на фоне инъекций анти-VEGF и прогноз зрения

Эталонное лечение неоваскулярной ВМД основано на интравитреальных инъекциях анти-VEGF. ОКТ-ангиография задействуется на нескольких этапах:

• при диагностике — чтобы подтвердить наличие неоваскулярной сети;
• в фазе насыщения — чтобы проанализировать морфологический ответ сети;
• в поддерживающей фазе — чтобы помочь решить, можно ли увеличить интервал между инъекциями (протоколы «treat and extend»);
• при рецидиве или снижении зрения — чтобы отличить неоваскулярный рецидив от других причин (атрофия, рубцовые изменения).

Исследование даёт и прогностические элементы: размер и плотность сети при диагностике, скорость её уменьшения на фоне лечения, наличие зоны атрофии или отсутствия перфузии вокруг фовеа, «покоящийся» или, напротив, очень активный характер новообразованного сосуда. В сочетании со структурной ОКТ и клиникой эти критерии помогают понять, почему одни пациенты восстанавливаются быстро и стойко, тогда как другим требуются более частые инъекции.

Дополнительная информация

• Окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС): обследование и лечение макулярного отёка.
• Окклюзия ветви вены сетчатки (ОВВС): симптомы, ОКТ и инъекции.
• Интравитреальные инъекции (ИВИ): проведение, эффективность и наблюдение.
• Флюоресцентная ангиография: визуализация с введением красителя.