Окклюзия вены сетчатки — это неотложное офтальмологическое состояние, при котором нарушается венозный отток крови от сетчатки и более или менее резко снижается зрение. Когда закупоривается главный ствол, говорят об окклюзии центральной вены сетчатки (ОЦВС). Д-р Жюльен Гозлан объясняет причины, симптомы, полезные исследования и современные методы лечения этого глазного заболевания.
Окклюзия вены сетчатки : что это такое ?
Окклюзия вены сетчатки возникает, когда вена, отводящая кровь от сетчатки, закупоривается. Кровь застаивается, венозное давление выше места закупорки повышается, и жидкая часть крови может выходить из сосудов в центральной части сетчатки, вызывая макулярный отёк, ответственный за снижение зрения. Различают ишемические формы (плохо перфузируемые, более тяжёлые) и неишемические. Когда поражён центральный ствол, это окклюзия центральной вены сетчатки (ОЦВС).
Симптомы : когда окклюзия вены сетчатки требует срочной помощи ?
Наиболее частый признак — снижение центрального зрения на одном глазу, развивающееся быстро, иногда сопровождающееся искажением линий или плавающими помутнениями (миодезопсии), если кровь распространяется в стекловидное тело. При этих признаках необходима срочная консультация : окклюзия вены сетчатки требует безотлагательного обследования. Именно окклюзия вены сетчатки, начавшаяся внезапно, чаще всего заставляет пациента обратиться к врачу.
Почему возникает окклюзия вены сетчатки : факторы риска и причины
- Артериальная гипертензия,
- Глаукома и повышенное внутриглазное давление,
- Диабет, повышенный уровень холестерина, курение,
- Повышенная вязкость крови, нарушения свёртываемости,
- Возраст > 55 лет, однако окклюзия вены сетчатки иногда может затрагивать и более молодых людей.
У пациентов с диабетом диабетический макулярный отёк также может усугублять зрительный дискомфорт и требует более частого наблюдения.
Контроль общих факторов необходим : артериальное давление, метаболический и, при необходимости, гематологический анализ.
Диагностика : как выявляется окклюзия вены сетчатки ?
Осмотр глазного дна выявляет ретинальные кровоизлияния, извитые и расширенные вены сетчатки, а иногда утолщённую макулу. Тактику ведения определяют два метода визуализации :
- Макулярная ОКТ : измеряет толщину и структуру макулы, выявляет и оценивает макулярный отёк и отслеживает эффективность лечения.
- Флюоресцентная ангиография сетчатки : уточняет перфузию, выявляет зоны ишемии и ищет патологические сосуды (неоваскуляризацию).
Эти исследования повторяют в ходе наблюдения : подтверждённая окклюзия вены сетчатки контролируется по ОКТ и ангиографии, что позволяет корректировать лечение.
Лечение : как лечится окклюзия вены сетчатки ?
Интравитреальные инъекции (анти-VEGF / кортикостероиды)
Стандартом лечения, когда окклюзия вены сетчатки сопровождается макулярным отёком, являются интравитреальные инъекции (или « ИВИ ») анти-VEGF или кортикостероидов в зависимости от профиля пациента. В случае анти-VEGF протокол часто начинается с 3 ежемесячных инъекций, затем ритм подбирается в зависимости от ответа на лечение.
Прицельная лазерная коагуляция сетчатки
При обширной неперфузии сетчатки или неоваскуляризации на ангиографии может быть предложена лазерная фотокоагуляция для снижения риска кровоизлияния в стекловидное тело, тракционной отслойки сетчатки и неоваскулярной глаукомы.
Общая тактика ведения
Параллельно корректируют предрасполагающие факторы : артериальную гипертензию, глаукому или повышенное внутриглазное давление, уровень глюкозы, холестерина, отказ от курения. Такой комплексный подход снижает риск рецидива и защищает второй глаз.
Прогноз : как окклюзия вены сетчатки влияет на зрение ?
Прогноз зависит от исходной перфузии сетчатки и скорости начала лечения. Во многих ситуациях окклюзия вены сетчатки удаётся стабилизировать с улучшением зрения, когда макулярный отёк регрессирует. Регулярное наблюдение крайне важно, поскольку некоторые формы требуют инъекций на протяжении нескольких месяцев, а иногда и лет.
Наблюдение : как отслеживается окклюзия вены сетчатки ?
Планируются клинические контроли и ОКТ, чтобы подобрать частоту инъекций и выявить осложнения (неоваскуляризация, тракционная отслойка сетчатки, неоваскулярная глаукома). График индивидуален : более частый в начале, затем реже, если всё идёт хорошо. Так наблюдается окклюзия вены сетчатки в долгосрочной перспективе.
Часто задаваемые вопросы : окклюзия вены сетчатки (ОЦВС)
Всегда ли окклюзия вены сетчатки — абсолютно неотложное состояние ?
Да, окклюзия вены сетчатки считается неотложным офтальмологическим состоянием, даже если зрение ещё частично сохранено. На практике это не «поминутная» неотложность, но важно быть осмотренным в ближайшие дни после начала симптомов, чтобы подтвердить диагноз, оценить перфузию сетчатки и быстро начать лечение (интравитреальные инъекции, частое наблюдение). Чем раньше начато лечение макулярного отёка, тем больше шансов на благоприятный зрительный прогноз.
Можно ли восстановить «нормальное» зрение после ОЦВС ?
Восстановление зависит прежде всего от исходной тяжести (ишемическая или неишемическая форма), состояния макулы и скорости начала лечения. Некоторые пациенты возвращают вполне удовлетворительное для повседневной жизни зрение, у других сохраняется зрительный дефект (снижение остроты, искажение, снижение контрастности). Цель лечения — стабилизировать и улучшить, насколько возможно, зрение, но не всегда удаётся вернуться к состоянию «до» эпизода. Это обсуждается индивидуально в зависимости от данных визуализации и динамики на фоне лечения.
Есть ли риск, что второй глаз тоже пострадает ?
Риск на втором глазу существует, особенно если общие факторы риска не скорректированы (артериальная гипертензия, диабет, повышенный холестерин, нарушения свёртываемости, курение, глаукома). Тем не менее он остаётся низким, если эти факторы хорошо компенсированы. Именно поэтому окклюзия вены сетчатки на одном глазу всегда должна сопровождаться профилактической работой для второго глаза : регулярный контроль артериального и внутриглазного давления, сосудистое обследование, здоровый образ жизни и запланированное офтальмологическое наблюдение даже при отсутствии симптомов.
Связана ли окклюзия вены сетчатки с проблемами сердца или риском инсульта ?
Окклюзия вены сетчатки чаще всего отражает уязвимость венозного кровообращения сетчатки на фоне сердечно-сосудистого состояния (гипертензия, нарушение ритма, диабет, дислипидемия, курение, нарушения свёртываемости…). Это не инсульт в строгом смысле, но может быть маркером сосудистого риска. Именно поэтому офтальмолог часто направляет к лечащему врачу или кардиологу для полного обследования и возможной коррекции профилактического лечения (давление, холестерин, при необходимости антиагрегантная или антикоагулянтная терапия в зависимости от случая).
Смогу ли я продолжать работать и водить автомобиль после ОЦВС ?
Всё зависит от уровня зрения, достигнутого после лечения, и типа деятельности. Если второй глаз видит хорошо, возвращение к работе часто возможно, иногда с некоторыми адаптациями (освещение, зрительные паузы, оптические средства). Для вождения необходимо соблюдать законодательные пороги бинокулярной остроты зрения и убедиться, что восприятие контрастности и поле зрения остаются достаточными. В некоторых случаях может быть рекомендовано ограничение ночного вождения или на длинных дистанциях. Эти решения принимаются на консультации на основе зрительных исследований и вашей безопасности в повседневной жизни.
Болезненны ли интравитреальные инъекции и всегда ли они необходимы ?
Интравитреальные инъекции выполняются под местной анестезией каплями, в строгих условиях асептики. Большинство пациентов описывают лишь дискомфорт на несколько секунд, но не настоящую боль. Они показаны при наличии значимого макулярного отёка и когда нужно ограничить снижение зрения. При некоторых малосимптомных или с незначительным отёком формах может обсуждаться наблюдение, но регулярные инъекции остаются основой лечения многих случаев ОЦВС. Стратегия (ритм, препарат, длительность) подбирается в зависимости от динамики на ОКТ и переносимости.
Может ли окклюзия вены сетчатки вернуться после первого эпизода ?
Новая окклюзия на том же глазу встречается нечасто, но не исключена, особенно если сосудистые факторы риска не скорректированы. При этом может сохраняться или вновь появляться хронический макулярный отёк, требующий инъекций на протяжении времени, иногда с фазами улучшения и рецидива. Наблюдение как раз и служит для того, чтобы корректировать лечение, предвосхищая эти реактивации и вмешиваясь до того, как разовьётся новое значительное снижение зрения. В долгосрочной перспективе контроль общих факторов так же важен, как и само офтальмологическое лечение.
Какое долгосрочное наблюдение необходимо, если перенесена окклюзия вены сетчатки ?
Наблюдение включает регулярные офтальмологические консультации с измерением остроты зрения, осмотром глазного дна и макулярной ОКТ для контроля отёка, перфузии и возможного появления неоваскуляризации. Частота более высокая в первые месяцы (каждые 1–2 месяца), затем может снижаться, если ситуация стабилизируется. Параллельно наблюдение у лечащего врача, кардиолога или эндокринолога необходимо для компенсации артериального давления, гликемии, холестерина и веса. Такое двойное наблюдение (глаз + общие факторы) направлено на долгосрочную защиту зрения и снижение риска сосудистых событий в остальном организме.
📍 Приём в Офтальмологической клинике Париж – Отёй
Д-р Жюльен Гозлан проводит обследование, когда подозревается окклюзия вены сетчатки : клинический осмотр, макулярную ОКТ, ангиографию при необходимости и интравитреальные инъекции (или ИВИ) по индивидуальному протоколу.
Записаться на приёмДля дополнительной информации для широкой публики вы также можете ознакомиться с материалом, посвящённым ретинальным венозным окклюзиям на сайте Retina France.
Дополнительная информация
- Макулярная ОКТ : эталонный метод визуализации для наблюдения за отёком макулы.
- Интравитреальные инъекции : ход процедуры, эффективность и безопасность.
- Витрэктомия : особые показания при осложнениях.
- Ретинальная венозная окклюзия: неотложная помощь и лечение : быстрая тактика для сохранения зрительного потенциала.