انشقاق البقعة في قصر النظر الشديد هو اعتلال بقعي تنكسي خاص بمرضى انشقاق البقعة في قصر النظر الشديد، يتميز بانشقاق تدريجي لطبقات الشبكية على مستوى النقرة. ظل هذا المرض يشخص بصورة ناقصة لفترة طويلة، غير أنه بات يكتشف اليوم بفضل التصوير المقطعي بالتماسك البصري (OCT). يقدم الدكتور جوليان غوزلان، طبيب عيون جراح متخصص في جراحة الزجاجية والشبكية في عيادة طب العيون باريس – أوتوي، شرحا وافيا حول هذا المرض: التعريف، والآليات الفيزيوباثولوجية، والأعراض، والتشخيص بالتصوير، ومؤشرات التدخل الجراحي، والتقنيات الجراحية والإنذار البصري.
ما هو انشقاق البقعة في قصر النظر الشديد؟
يعرف انشقاق البقعة في قصر النظر الشديد، المعروف أيضا باختصار FSMF، بتشكل تجاويف كيسية داخل طبقات الشبكية العصبية في المنطقة البقعية. وصف هذا الانشقاق الشبكي البقعي لأول مرة عام 1938 على يد روشون-دوفينيو، وظل مجهولا لفترة طويلة نظرا لصعوبة اكتشافه بالفحص المعتاد لقاع العين. وفي عام 1999، دقق تاكانو وكيشي تعريفه بفضل التطور الملحوظ لتقنية OCT، إذ وصفاه بالانشقاق داخل الشبكية الذي قد يترافق مع انفصال المستقبلات الضوئية.
يحدث انشقاق البقعة في قصر النظر الشديد لدى المرضى الذين يعانون من قصر نظر شديد (يتجاوز الطول المحوري عادة 26 ملم)، وغالبا ما يكون مصحوبا بتوسع الجزء الخلفي من العين (staphylome postérieur). يتراوح معدل انتشاره بين 8 و34% وفقا للدراسات المنشورة، ويصيب 9 إلى 20% من العيون المصابة بانشقاق البقعة في قصر النظر الشديد المرتبط بالتوسع الخلفي. ويغلب على هذا المرض الإصابة عند الإناث. ومن الأمور الجوهرية أن اكتشاف انشقاق البقعة في قصر النظر الشديد لا يعني بالضرورة وجود انخفاض في حدة الإبصار، إذ يكتشف عدد كبير من الحالات بصورة عرضية خلال فحص OCT روتيني.
الفيزيوباثولوجيا لانشقاق البقعة في قصر النظر الشديد: قوى ميكانيكية معقدة
يرتكز فهم انشقاق البقعة في قصر النظر الشديد على تحديد القوى الميكانيكية الحيوية والتنكسية التي تشد طبقات الشبكية وتفصلها تدريجيا. ويمكن التمييز بشكل مبسط بين ثلاثة أنواع من قوى الشد:
قوى الشد المماسية (السلبية)
- الأغشية فوق الشبكية (MER): تتواجد في نحو 30% من حالات انشقاق البقعة في قصر النظر الشديد، وتمارس الأغشية فوق الشبكية مركبا شادا على البقعة يسهم في الانشقاق الشبكي.
- صلابة الغشاء الحدي الداخلي (MLI): يؤدي تكاثر ألياف الكولاجين والحطام الخلوي على سطح الغشاء الحدي الداخلي إلى تصلبه. ويتجلى هذا التصلب في صور OCT على شكل انفصال الغشاء الحدي الداخلي عن الطبقات الشبكية العميقة.
- المكون الوعائي: تحدث الشرينات الشبكية المتصلبة تجاعيد دقيقة أفقية مرئية في صور OCT، مما يعطي مظهر شبكية مشدودة بين نقطتي ارتكاز وعائيتين.
قوى الشد الأمامي الخلفي الطاردة من المركز (السلبية)
يشكل التوسع الخلفي للعين والاستطالة التدريجية للصلبة قوة طاردة من المركز تدفع الشبكية الخارجية نحو الخلف. يزداد هذا التوسع الخلفي تدريجيا مع التقدم في السن وازدياد الطول المحوري للعين. ويفضي ظهور التوسع الخلفي، الذي يحدث عادة نحو سن الأربعين، إلى تصاعد ملحوظ في الضغوط الميكانيكية على الشبكية، مما يحدث تغيرات في الواجهة الزجاجية البقعية تؤدي إلى تطور الانشقاق، بل وقد يتطور إلى ثقب البقعة.
قوى الشد الأمامي الخلفي الجاذبة نحو المركز (النشطة)
تمارس الالتصاقات الزجاجية البقعية شدا نشطا نحو الأمام. وفي انشقاق البقعة في قصر النظر الشديد، كثيرا ما تكون الهيالويدة الخلفية شديدة الالتصاق، وكثيرا ما يلاحظ وجود بقايا قشرة الجسم الزجاجي الخلفية أثناء استئصال الزجاجية. يدفع تقلص هذه القشرة الزجاجية الشبكية نحو الأمام، في حين يعزز وجود الغشاء فوق الشبكي الالتصاق الزجاجي البقعي ويحول دون الانفصال التلقائي للجسم الزجاجي.
تتضافر جميع هذه الآليات المتشابكة — قوى الشد المماسية والطاردة من المركز والجاذبة نحوه — وتحول دون تكيف الشبكية مع انحناء التوسع الخلفي، مما يسهم في التطور التدريجي لانشقاق البقعة في قصر النظر الشديد، مع خطر التحول إلى ثقب بقعي بكامل السماكة.
أعراض وتشخيص انشقاق البقعة في قصر النظر الشديد
الأعراض الوظيفية
قد يكون انشقاق البقعة في قصر النظر الشديد عديم الأعراض كليا، لا سيما حين يكون التنكس المشيمي الشبكي الناجم عن قصر النظر سابقا ومحددا للوظيفة البصرية أصلا. أما حين يكون مصحوبا بأعراض، فيبلغ المريض في أغلب الأحيان عن:
- انخفاض تدريجي في حدة الإبصار على مدى أشهر بل سنوات.
- تشوهات في الرؤية (ميتاموفوبسيا) تتمثل في تشوه الخطوط المستقيمة، ويصعب في الغالب تحديد تاريخ ظهورها بدقة.
- صعوبة متزايدة في القراءة مع فقدان تدريجي للمتعة بها.
وفي حالات نادرة، يكون سبب المراجعة مضاعفة أولى تتمثل في ورم عتمي مركزي مفاجئ ناجم عن ظهور ثقب بقعي أو انفصال الشبكية في القطب الخلفي.
الدور المحوري للتصوير المقطعي بالتماسك البصري في التشخيص
يرتكز تشخيص انشقاق البقعة في قصر النظر الشديد أساسا على تقنية OCT، التي تعد الأداة الأكثر حساسية ونوعية. وكثيرا ما يكون فحص قاع العين وحده غير كاف نظرا للتشوه الناجم عن التوسع الخلفي وتعكر الأوساط الشائع لدى مرضى انشقاق البقعة في قصر النظر الشديد.
يظهر انشقاق البقعة في قصر النظر الشديد في صور OCT على شكل شبكية مسمكة في المنطقة البقعية، مع انشقاق بين الشبكية الخارجية (الرفيعة، منخفضة الانعكاس) والشبكية الداخلية (السميكة، عالية الانعكاس). وتصل أعمدة نسيجية — تقابل على الأرجح خلايا مولر المتبقية — بين الطبقتين. يتيح OCT ذو المصدر الماسح (swept-source OCT) وتصوير OCT الوعائي تصوير البنى الشبكية المشيمية وانشقاق الزجاجية والانشقاق المحيطي بصورة أوضح.
وتحدد عدة مراحل تطورية على النحو الآتي:
- الانشقاق الشبكي الصرف: انشقاق في الطبقات النووية والضفيرية الخارجية، مع تأثير وظيفي محدود (تتراوح حدة الإبصار في الغالب بين 20/30 و20/60).
- انفصال الظهارة العصبية النقرية: مرحلة يلاحظ فيها المريض انخفاضا واضحا في حدة الإبصار.
- ثقب البقعة و/أو انفصال الشبكية: مراحل متقدمة تستدعي في أغلب الأحيان تدخلا جراحيا.
تجدر الإشارة إلى علامة الكرة القطنية (coton ball) التي وصفها تسونودا وزملاؤه، وهي منطقة مفرطة الانعكاس ذات شكل مستدير في مركز النقرة في صور SD-OCT، تقع بين الخط البيضوي وامتدادات المستقبلات الضوئية. وتعد علامة مبكرة على تلف الشبكية الخارجية.
العلاج الجراحي لانشقاق البقعة في قصر النظر الشديد
مؤشرات التدخل الجراحي
لا يعد علاج انشقاق البقعة في قصر النظر الشديد حالة طارئة قط (إلا في حال وجود انفصال شبكي واسع). ويبدو أن شبكية مريض انشقاق البقعة في قصر النظر الشديد قادرة بصورة مفارقة على تحمل الضغوط الشادة التي لا يتحملها المريض غير المصاب بقصر النظر. ويوضع مؤشر التدخل الجراحي في الحالات التالية:
- تدهور وظيفي موثق على مدى أشهر عدة (انخفاض حدة الإبصار يصعب القراءة برغم استخدام إضافة عدسية مناسبة للعمر).
- تدهور تشريحي جسيم في صور OCT: ازدياد ارتفاع الانشقاق، أو ظهور انفصال نقروي، أو ثقب بقعي، أو انفصال شبكي.
- ترافق انشقاق البقعة في قصر النظر الشديد مع انفصال مصلي خلف النقرة، مما يستدعي التدخل الجراحي قبل تطور ثقب بقعي بكامل السماكة.
استئصال الزجاجية: التقنية المرجعية
علاج الاختيار في الانشقاق البقعي القصري هو استئصال الجسم الزجاجي، الذي يهدف إلى رفع جميع قوى الشد المؤثرة على البقعة الصفراء. يشتمل التدخل على عدة مراحل جراحية:
- تقشير الهيالويد الخلفي: يجرى بشكل كامل ودقيق. تحدد بقايا القشرة الزجاجية بمساعدة أسيتونيد تريامسينولون وتزال بالشد المماسي.
- تشريح الأغشية فوق الشبكية عند وجودها.
- تقشير الغشاء الحدي الداخلي (MLI): موضوع خلافي. يوصي به بعض المؤلفين على مساحة قطرين إلى ثلاثة أقطار حليمية داخل الأقواس الوعائية، مستعينين بأزرق كوماسي (Brilliant Blue G). ويقترح آخرون تقشيرا يبقي على النقرة (تقنية تعرف بـfovea-sparing) للحد من خطر الثقب البقعي الإجرائي.
- التمبون بالغاز: يناقش من حالة إلى أخرى، ويشار إليه عند وجود ثقب بقعي مصاحب، غير أنه ليس ضروريا لإعادة تطبيق الانشقاق البقعي القصري المعزول.
في حالات الثقب البقعي ذي القطر الكبير (يزيد على 400 ميكرومتر)، يتيح استخدام رفرف من الغشاء الحدي الداخلي (تقنية الـflap) الحصول على معدلات إغلاق تصل إلى 98%. وعند المرضى الذين تتجاوز أطوالهم المحورية 33 ملم، قد تكون الأدوات الجراحية المطولة ضرورية أحيانا للوصول إلى القطب الخلفي.
خيارات جراحية أخرى
الجراحة المدمجة لاستئصال العدسة/استئصال الجسم الزجاجي: عندما يحد التعتيم النووي للعدسة من الرؤية أثناء الجراحة، تضاف جراحة الساد بشكل منهجي، وإن كانت تطرح إشكالية اختلاف الانكسار بين العينين لدى مريض لا يزال في الغالب شابا وعدسته الأخرى سليمة.
الحزام البقعي (macular buckle): يقترح بديلا أو مكملا لهذه التقنية، إذ يعكس انحناء التقعر ويعالج الانفصال النقري المصاحب للانشقاق البقعي القصري، دون الحاجة إلى خيوط خلفية على صلبة العين المترققة.
التشخيص والنتائج بعد جراحة الانشقاق البقعي القصري
غالبا ما يكون التطور الطبيعي للانشقاق البقعي القصري غير المعالج غير موات: يلاحظ تراجع في حدة الإبصار في 69% من الحالات، وتظهر تشوهات الرؤية في 55% من الحالات بعد سنتين من المتابعة. ويتطور ما يقارب نصف المرضى نحو ثقب بقعي أو انفصال شبكية بعد 3 سنوات دون علاج.
تتيح الجراحة الحد من هذا التراجع. وتفيد النتائج المنشورة بما يلي:
- مكسب يزيد على سطرين من سنلن في 55% من الحالات.
- تراجع الانشقاق في تصوير OCT في 73% من الحالات.
- تعاف كثيرا ما يكون متأخرا، قد يمتد من 6 أشهر إلى أكثر من سنة.
تشمل عوامل التشخيص الجيد: حدة إبصار ما قبل الجراحة محفوظة نسبيا، وقصر مدة تطور الأعراض، وطول محوري أقل من 28 ملم. وعلى النقيض، تشمل عوامل التشخيص السيئ: سماكة الانشقاق تزيد على 500 ميكرومتر، ووجود شد زجاجي-بقعي، أو انفصال نقري، أو ثقب بقعي، أو انفصال شبكية مصاحب.
أسئلة شائعة: الانشقاق البقعي القصري
ما هو الانشقاق البقعي القصري بالضبط؟
الانشقاق البقعي القصري هو تشقق تدريجي لطبقات الشبكية على مستوى البقعة الصفراء، يحدث لدى المرضى المصابين بقصر نظر شديد. وينتج عن قوى شد معقدة تمطط طبقات الشبكية العصبية وتفصل بعضها عن بعض. يشخص المرض بالتصوير OCT، وقد يظل بدون أعراض لفترة طويلة قبل أن يتطور نحو مضاعفات أشد خطورة كالثقب البقعي أو انفصال الشبكية.
هل يؤدي الانشقاق البقعي القصري دائما إلى فقدان البصر؟
لا، تكتشف حالات كثيرة من الانشقاق البقعي القصري بشكل عرضي أثناء فحص OCT، دون أن يحس المريض بأي تراجع في الرؤية. وفي مرحلة الانشقاق الشبكي الصرف، قد تظل حدة الإبصار بين 20/30 و20/60. ولا يصبح تراجع البصر واضحا في الغالب إلا عند ظهور انفصال نقري أو ثقب بقعي. لذا تعد المتابعة المنتظمة أمرا لا غنى عنه.
كيف تجري عملية الانشقاق البقعي القصري؟
التدخل المرجعي هو استئصال الجسم الزجاجي، ويجرى تحت التخدير الموضعي أو الإقليمي. يقوم الجراح بتقشير الهيالويد الخلفي، وتشريح الأغشية فوق الشبكية عند وجودها، وحسب الحالة، تقشير الغشاء الحدي الداخلي. يمكن إضافة تمبون بالغاز في حالة وجود ثقب بقعي. تستغرق العملية عادة ما بين 45 دقيقة وساعة ونصف، تبعا لتعقيد الحالة.
هل عملية الانشقاق البقعي القصري مؤلمة؟
يجرى التدخل تحت التخدير الموضعي أو الإقليمي، مما يجعله غير مؤلم أثناء الجراحة. وبعد العملية، قد يحس المريض ببعض الانزعاج الخفيف أو الإحساس بجسم غريب أو دموع لبضعة أيام. توصف قطرات مضادة للالتهاب ومضادة للجراثيم لضمان الراحة والوقاية من المضاعفات.
ما هي مدة التعافي البصري بعد جراحة الانشقاق البقعي القصري؟
غالبا ما يكون التعافي البصري بعد جراحة الانشقاق البقعي القصري تدريجيا ومتأخرا. وقد يمتد على مدى 6 أشهر إلى أكثر من سنة بعد التدخل. وتلاحظ أفضل النتائج لدى المرضى الذين كانت حدة إبصارهم محفوظة نسبيا قبل الجراحة وكانت مدة تطور الأعراض قصيرة. وتتيح متابعة OCT المنتظمة توثيق إعادة الصق التدريجية للشبكية.
ما هي مخاطر جراحة الانشقاق البقعي القصري؟
كأي جراحة زجاجية-شبكية، ينطوي التدخل على مخاطر: تسارع نشوء الساد (شائع لدى المريض ذي العدسة السليمة)، وظهور ثقب بقعي ثانوي، وانفصال شبكية ما بعد الجراحة، أو تطور ضمور مشيمي-شبكي. وتبقى هذه المضاعفات نادرة نسبيا، وتقاس بالموازنة مع خطر التطور التلقائي غير المواتي للانشقاق البقعي القصري غير المعالج.
متى يمكن استئناف قيادة السيارة وممارسة الرياضة بعد العملية؟
في حال استخدام تمبون غازي، يمنع قيادة السيارة حتى الامتصاص الكامل لفقاعة الغاز (عموما من 2 إلى 6 أسابيع حسب نوع الغاز المستخدم). كما يحظر السفر جوا خلال هذه الفترة. يمكن العودة إلى الأنشطة الرياضية الخفيفة بعد 2 إلى 3 أسابيع، بينما يجب تأجيل الرياضات المكثفة أو تلك التي تنطوي على صدمات لمدة 4 إلى 6 أسابيع على الأقل. يكيف الدكتور غوزلان هذه التوصيات وفق كل حالة.
متى تستشير الدكتور جوليان غوزلان؟
إذا كنت مصابا بـقصر نظر شديد ولاحظت تراجعا تدريجيا في حدة إبصارك، أو تشوهات في الرؤية (تموج الخطوط المستقيمة)، أو صعوبة متزايدة في القراءة، أو ظهور نقطة عمياء مركزية (بقعة داكنة في مركز الرؤية)، فمن الأهمية بمكان استشارة طبيب عيون متخصص في أمراض الشبكية في أقرب وقت. يتيح فحص OCT الكشف عن احتمال وجود انشقاق بقعي قصري وتقييم شدته. كذلك ينبغي لكل مصاب بقصر نظر شديد، حتى لو كان بدون أعراض، أن يخضع لمتابعة منتظمة تشمل OCT بقعي للكشف المبكر عن هذا الاضطراب ومراقبة تطوره.
📍 الاستشارة في عيادة طب العيون باريس – أوتوي
يستقبلكم الدكتور جوليان غوزلان في عيادة طب العيون باريس – أوتوي لتشخيص وتتبع والتكفل الجراحي بانشقاق النقرة الناجم عن قصر النظر. بوصفه متخصصا في جراحة الجسم الزجاجي والشبكية، يتوفر على منظومة تقنية متكاملة تشمل جهاز OCT من أحدث الأجيال وغرفة عمليات مخصصة، لتقديم رعاية شخصية ومطمئنة في كل مرحلة.
حجز موعد على Doctolibلمزيد من المعلومات
- استئصال الجسم الزجاجي: سير العملية والمتابعة بعدها : كل ما تحتاج معرفته حول هذا التدخل الجراحي المرجعي في أمراض الجسم الزجاجي والشبكية.
- الثقب البقعي: الأسباب والتشخيص والعلاج : فهم هذه المضاعفة الشائعة لانشقاق النقرة لدى المصابين بانشقاق البقعة في قصر النظر الشديد وطرق التكفل بها.
- الغشاء فوق الشبكية البقعي : مرض كثيرا ما يرتبط بانشقاق النقرة لدى مرضى انشقاق البقعة في قصر النظر الشديد، مع شرح مفصل.
- OCT: التصوير المقطعي بالتماسك الضوئي : الفحص الأساسي لتشخيص ومتابعة أمراض البقعة والشبكية.