El foveosquisis miópico es una patología degenerativa macular específica del miope alto, caracterizada por una disociación progresiva de las capas de la retina a nivel de la fóvea. Durante mucho tiempo infradiagnosticada, esta afección se identifica hoy gracias a la tomografía de coherencia óptica (OCT). El Dr. Julien Gozlan, oftalmólogo cirujano especializado en cirugía vitreorretiniana en el Clínica Oftalmológica París – Auteuil, le ofrece una visión completa de esta enfermedad: definición, mecanismos fisiopatológicos, síntomas, diagnóstico por imagen, indicaciones quirúrgicas, técnicas operatorias y pronóstico visual.
¿Qué es el foveosquisis miópico?
El foveosquisis miópico, también denominado foveosquisis del miope alto (FSMA), corresponde al desarrollo de cavidades quísticas en el interior de las capas de la neuroretina, en la región macular. Descrito por primera vez en 1938 por Rochon-Duvigneaud, este retinosquisis macular estuvo durante mucho tiempo desconocido porque es difícilmente detectable mediante el simple examen del fondo de ojo. Fue en 1999 cuando Takano y Kishi, gracias al auge del OCT, refinaron su definición caracterizándolo por una disociación intrarretiniana que puede asociarse a un desprendimiento de los fotorreceptores.
El foveosquisis miópico aparece en pacientes con miopía alta (longitud axial generalmente superior a 26 mm), con mayor frecuencia en presencia de un estafiloma posterior. Su incidencia varía del 8 al 34 % según las series publicadas, y afecta al 9-20 % de los ojos miopes portadores de un estafiloma. Existe una predominancia femenina. Un hecho esencial: el hallazgo de un foveosquisis miópico no implica necesariamente una disminución de la visión, y muchos casos se identifican de forma fortuita durante un OCT de rutina.
Fisiopatología del foveosquisis miópico: fuerzas mecánicas complejas
La comprensión del foveosquisis miópico se basa en la identificación de fuerzas biomecánicas y degenerativas que estiran y disocian progresivamente las capas retinianas. Se distinguen esquemáticamente tres tipos de tracciones:
Tracciones tangenciales (pasivas)
- Membranas epirretinianas (MER): presentes en aproximadamente el 30 % de los casos de foveosquisis miópico, las membranas epirretinianas ejercen una componente traccional sobre la mácula que contribuye a la disociación retiniana.
- Rigidez de la membrana limitante interna (MLI): la proliferación de fibras de colágeno y restos celulares en la superficie de la MLI la rigidiza. En OCT, esta rigidez se manifiesta como un desprendimiento de la MLI respecto a las capas retinianas profundas.
- Componente vascular: las arteriolas retinianas endurecidas crean micropliegues horizontales visibles en OCT, que dan un aspecto de retina tensa entre dos puntos de anclaje vascular.
Tracción anteroposterior centrífuga (pasiva)
El estafiloma posterior y el alargamiento escleral progresivo constituyen una fuerza centrífuga que arrastra la retina externa hacia atrás. Esta ectasia posterior aumenta gradualmente con la edad y la longitud axial del globo. La aparición de un estafiloma, generalmente hacia los 40 años, incrementa de manera notable las restricciones mecánicas sobre la retina, induciendo modificaciones de la interfaz vitreomacular que conducen al desarrollo del esquisis e incluso a la evolución hacia un agujero macular.
Tracción anteroposterior centrípeta (activa)
Las adherencias vitreomaculares ejercen una tracción activa hacia adelante. En el miope alto, la hialoides posterior suele estar muy adherida, y la persistencia de áreas de córtex vítreo posterior se constata frecuentemente durante la vitrectomía. La contracción de este córtex vítreo desplaza la retina hacia adelante, mientras que la presencia de una MER refuerza la adhesión vitreomacular y se opone al desprendimiento espontáneo del vítreo.
El conjunto de estos mecanismos entrelazados —tracciones tangenciales, centrífugas y centrípetas— se opone a la adaptación de la retina a la curvatura del estafiloma y contribuye al desarrollo progresivo del foveosquisis miópico, con riesgo de evolución hacia un agujero macular de espesor completo.
Síntomas y diagnóstico del foveosquisis miópico
Signos funcionales
El foveosquisis miópico puede ser completamente asintomático, en especial cuando una degeneración coriorretiniana miópica preexistente ya limita la función visual. Cuando es sintomático, el paciente refiere con mayor frecuencia:
- Una disminución progresiva de la agudeza visual durante varios meses o incluso años.
- Metamorfopsias (deformación de las líneas rectas), cuya fecha de aparición suele ser difícil de precisar.
- Una lectura que se vuelve más «fatigante», con pérdida progresiva del placer de leer.
Con menor frecuencia, el motivo de consulta es una complicación inaugural: escotoma central brusco por aparición de un agujero macular o de un desprendimiento de retina del polo posterior.
Papel central del OCT en el diagnóstico
El diagnóstico del foveosquisis miópico se basa esencialmente en el OCT, que constituye la herramienta más sensible y específica. El examen del fondo de ojo por sí solo suele ser insuficiente debido a la deformación causada por el estafiloma y a las alteraciones de los medios frecuentes en el miope alto.
En OCT, el foveosquisis miópico se presenta como una retina engrosada en la región macular, con una disociación entre la retina externa (fina, hiporreflectiva) y la retina interna (gruesa, hiperreflectiva). Columnas tisulares, correspondientes probablemente a las células de Müller residuales, unen ambas láminas. El swept-source OCT y la OCT-angiografía permiten visualizar mejor las estructuras retinocoroidales, el vitreosquisis y el esquisis periférico.
Se identifican varios estadios evolutivos:
- Retinosquisis puro: disociación en las capas nucleares y plexiformes externas, repercusión funcional moderada (agudeza visual frecuentemente entre 20/30 y 20/60).
- Desprendimiento del neuroepitelio foveolar: estadio en el que el paciente percibe una disminución clara de la agudeza visual.
- Agujero macular y/o desprendimiento de retina: estadios avanzados que requieren en la mayoría de los casos tratamiento quirúrgico.
El signo del coton ball, descrito por Tsunoda et al., corresponde a una zona hipereflectiva redondeada en el centro de la fóvea en SD-OCT, entre la línea elipsoide y las terminaciones de los fotorreceptores. Constituye un signo precoz de alteración de la retina externa.
Tratamiento quirúrgico del foveosquisis miópico
Indicaciones operatorias
El tratamiento del foveosquisis miópico nunca es urgente (salvo en caso de desprendimiento de retina extenso). La retina del miope alto parece paradójicamente capaz de tolerar restricciones traccionales que serían intolerables en un paciente no miope. La indicación quirúrgica se establece cuando existe:
- Un deterioro funcional documentado durante varios meses (disminución de la agudeza visual que dificulta la lectura con una adición acorde a la edad).
- Un deterioro anatómico mayor en el OCT: aumento de la altura del esquisis, aparición de un desprendimiento foveolar, de un agujero macular o de un desprendimiento de retina.
- La asociación de un foveosquisis miópico con un desprendimiento seroso retrofoveolar, lo que aconseja operar antes de la aparición de un agujero macular de espesor completo.
Vitrectomía: técnica de referencia
El tratamiento de elección del foveosquisis miópico es la vitrectomía, cuyo objetivo es eliminar el conjunto de las restricciones traccionales ejercidas sobre la mácula. La intervención comprende varias etapas operatorias:
- Desprendimiento de la hialoides posterior: realizado de forma completa y cuidadosa. Los restos de córtex vítreo se identifican con acetonido de triamcinolona y se retiran mediante tracción tangencial.
- Disección de las membranas epirretinianas eventualmente presentes.
- Pelado de la membrana limitante interna (MLI): sujeto a controversia. Algunos autores lo recomiendan sobre dos a tres diámetros papilares dentro de las arcadas vasculares, facilitado por el azul de Coomassie (Brilliant Blue G). Otros proponen un pelado que respete la fóvea (técnica denominada fovea-sparing) para limitar el riesgo de agujero macular iatrogénico.
- Taponamiento con gas: valorado caso a caso, indicado en presencia de agujero macular asociado, pero no imprescindible para la reaplicación de un foveosquisis miópico aislado.
En caso de agujero macular de gran diámetro (superior a 400 µm), el uso de un colgajo de MLI (técnica del flap) permite obtener tasas de cierre de hasta el 98 %. En pacientes con longitudes axiales superiores a 33 mm, en ocasiones son indispensables instrumentos quirúrgicos alargados para acceder al polo posterior.
Otras opciones quirúrgicas
Cirugía combinada facoemulsificación/vitrectomía: cuando una opacificación nuclear del cristalino limita la visualización intraoperatoria, se asocia sistemáticamente una cirugía de cataratas combinada, aunque plantea la problemática de la anisometropía en un paciente frecuentemente joven y fáquico en el otro ojo.
Indentación macular (macular buckle): propuesta como alternativa o complemento, esta técnica invierte la curvatura del estafiloma y permite tratar los desprendimientos foveolares asociados al foveosquisis miópico, sin necesidad de suturas posteriores sobre una esclera adelgazada.
Pronóstico y resultados del foveosquisis miópico operado
La evolución natural del foveosquisis miópico, en ausencia de tratamiento, es frecuentemente desfavorable: se observa una disminución de la agudeza visual en el 69 % de los casos y aparecen metamorfopsias en el 55 % de los casos tras 2 años de seguimiento. Casi la mitad de los pacientes evolucionaría hacia un agujero macular o un desprendimiento de retina después de 3 años sin tratamiento.
La cirugía permite contrarrestar este deterioro. Los resultados publicados señalan:
- Una ganancia de más de 2 líneas de Snellen en el 55 % de los casos.
- Una regresión del esquisis en el OCT en el 73 % de los casos.
- Una recuperación frecuentemente retardada, que puede prolongarse de 6 meses a más de un año.
Los factores de buen pronóstico son: una agudeza visual preoperatoria relativamente conservada, una corta duración de evolución de los síntomas y una longitud axial inferior a 28 mm. Por el contrario, los factores de mal pronóstico incluyen un grosor del esquisis superior a 500 µm, la presencia de tracción vitreomacular, de desprendimiento foveolar, de agujero macular o de desprendimiento de retina asociado.
Preguntas frecuentes: foveosquisis miópico
¿Qué es exactamente el foveosquisis miópico?
El foveosquisis miópico es una disociación progresiva de las capas de la retina a nivel de la mácula, que aparece en pacientes con miopía alta. Es el resultado de fuerzas traccionales complejas que estiran y disocian la neuroretina. La enfermedad se diagnostica mediante OCT y puede permanecer asintomática durante mucho tiempo antes de evolucionar hacia complicaciones más graves como un agujero macular o un desprendimiento de retina.
¿El foveosquisis miópico provoca siempre pérdida de visión?
No, muchos casos de foveosquisis miópico se descubren de forma fortuita durante un OCT, sin que el paciente perciba ninguna disminución de la visión. En el estadio de retinosquisis puro, la agudeza visual puede mantenerse entre 20/30 y 20/60. Es principalmente cuando aparece un desprendimiento foveolar o un agujero macular cuando la disminución de la visión se vuelve evidente. Por ello, el seguimiento regular es indispensable.
¿Cómo se realiza la operación del foveosquisis miópico?
La intervención de referencia es la vitrectomía, realizada bajo anestesia local o locorregional. El cirujano procede al desprendimiento de la hialoides posterior, a la disección de las eventuales membranas epirretinianas y, según los casos, al pelado de la membrana limitante interna. Puede asociarse un taponamiento con gas en caso de agujero macular. La intervención dura habitualmente entre 45 minutos y 1 hora 30, según la complejidad del caso.
¿Es dolorosa la operación del foveosquisis miópico?
La intervención se realiza bajo anestesia local o locorregional, lo que la hace indolora durante el acto quirúrgico. En el postoperatorio, pueden sentirse una leve molestia, sensación de cuerpo extraño o lagrimeo durante algunos días. Se prescriben colirios antiinflamatorios y antibióticos para garantizar el confort y prevenir las complicaciones.
¿Cuál es el plazo de recuperación visual tras la cirugía del foveosquisis miópico?
La recuperación visual tras la cirugía del foveosquisis miópico es frecuentemente progresiva y retardada. Puede prolongarse durante un período de 6 meses a más de un año tras la intervención. Los mejores resultados se observan en pacientes cuya agudeza visual preoperatoria estaba relativamente conservada y cuya duración de evolución de los síntomas era corta. Un seguimiento regular con OCT permite documentar la reaplicación progresiva de la retina.
¿Cuáles son los riesgos de la cirugía del foveosquisis miópico?
Como toda cirugía vitreorretiniana, la intervención conlleva riesgos: aceleración de una catarata (frecuente en el paciente fáquico), aparición de un agujero macular secundario, desprendimiento de retina postoperatorio o desarrollo de una atrofia coriorretiniana. Estas complicaciones son relativamente poco frecuentes y se ponderan frente al riesgo de evolución espontánea desfavorable del foveosquisis miópico no tratado.
¿Cuándo se puede retomar la conducción y el deporte tras la operación?
En caso de taponamiento con gas, la conducción de vehículos está contraindicada hasta la reabsorción completa de la burbuja de gas (generalmente entre 2 y 6 semanas según el gas utilizado). Los viajes en avión también están prohibidos durante este período. La reanudación de actividades deportivas suaves puede plantearse tras 2 a 3 semanas, mientras que los deportes intensivos o las actividades que impliquen impactos deben diferirse al menos 4 a 6 semanas. El Dr. Julien Gozlan adapta estas recomendaciones a cada situación.
¿Cuándo consultar al Dr. Julien Gozlan?
Si padece miopía alta y constata una disminución progresiva de su agudeza visual, metamorfopsias (deformación de las líneas rectas), una dificultad creciente para leer o la aparición de un escotoma central (mancha oscura en el centro de la visión), es importante consultar rápidamente a un oftalmólogo especializado en patologías retinianas. Un examen OCT permitirá detectar un posible foveosquisis miópico y evaluar su gravedad. Asimismo, todo miope alto, aunque sea asintomático, debería beneficiarse de un seguimiento regular que incluya un OCT macular con el fin de detectar precozmente esta afección y vigilar su evolución.
📍 Consulta en el Clínica Oftalmológica París – Auteuil
El Dr. Julien Gozlan le recibe en el Clínica Oftalmológica París – Auteuil para el diagnóstico, el seguimiento y el tratamiento quirúrgico del foveosquisis miópico. Especialista en cirugía vitreorretiniana, dispone de una plataforma técnica completa que incluye OCT de última generación y quirófano dedicado, para ofrecerle una atención personalizada y tranquilizadora en cada etapa.
Pedir cita en DoctolibPara saber más
- Vitrectomía: desarrollo y seguimiento postoperatorio: todo lo que necesita saber sobre esta intervención quirúrgica de referencia para las patologías vitreorretinianas.
- Agujero macular: causas, diagnóstico y tratamiento: comprender esta complicación frecuente del foveosquisis miópico y su manejo.
- Membrana epirretiniana macular: una patología frecuentemente asociada al foveosquisis del miope alto, explicada en detalle.
- OCT: tomografía de coherencia óptica: el examen clave para el diagnóstico y el seguimiento de las enfermedades maculares y retinianas.