ВМД и пищевые добавки: что доказывает исследование AREDS2

Пищевые добавки занимают особое место в тактике ведения возрастной макулярной дегенерации (ВМД): это самый частый вопрос на приёме. Нужно ли принимать пищевые добавки, какие именно и на какой стадии? Исследования AREDS, а затем AREDS2, проведённые Национальным институтом глаза США, дают точные ответы — которые нередко понимают неправильно. Формула замедляет прогрессирование определённых форм ВМД, но не предотвращает заболевание. В этой статье мы подводим итоги — без преувеличений и без преуменьшений.

Пищевые добавки и ВМД: что показали исследования AREDS и AREDS2

Два крупных американских исследования — AREDS, а затем AREDS2, — проведённых Национальным институтом глаза, оценили комбинацию витаминов и минералов у тысяч пациентов с возрастной макулярной дегенерацией (ВМД). Основной результат, установленный первым исследованием AREDS (2001), убедителен: у пациентов с промежуточной стадией ВМД или с поздней формой на одном глазу формула снижает риск прогрессирования до поздней стадии примерно на 25 %. AREDS2 (2013) затем уточнило состав, не поставив эту пользу под сомнение.

Это реальная, но адресная польза. Исследованные пищевые добавки не излечивают ВМД и не восстанавливают утраченное зрение. Они замедляют прогрессирование у строго определённой группы пациентов, выявленных при осмотре глазного дна.

Что входит в формулу AREDS2?

Формула, подтверждённая исследованием, включает шесть компонентов:

• Витамин C: антиоксидант;
• Витамин E: антиоксидант;
• Цинк: в высокой дозе, всегда в сочетании с медью;
• Медь: компенсирует поступление цинка, предотвращая индуцированный дефицит;
• Лютеин и зеаксантин: два пигмента, в норме присутствующие в макуле (жёлтом пятне).

По сравнению с первоначальной формулой AREDS бета-каротин был заменён лютеином и зеаксантином. Большинство пищевых добавок для ВМД, продающихся в аптеках, основаны на этом составе, хотя дозировки порой отличаются от использованных в исследовании.

Чего пищевые добавки не делают

Это самый плохо понимаемый и самый важный нюанс. Ни AREDS, ни AREDS2 не изучали пищевые добавки у людей без ВМД: у всех участников AREDS2 уже были крупные друзы. Отсутствие профилактического эффекта антиоксидантных витаминов установлено другими исследованиями, обобщёнными в Кокрейновском обзоре 2017 года (76 756 человек): витамин E и бета-каротин не предотвращают и не отсрочивают развитие ВМД. А именно:

• Нет ВМД: польза не доказана. Приём пищевых добавок «на всякий случай» не подкреплён никакими данными;
• Начальная ВМД: влияние на прогрессирование также не доказано;
• Промежуточная ВМД или поздняя форма на одном глазу: именно в этой ситуации — и только в ней — формула доказала свою эффективность.

Таким образом, приём добавок — это терапия замедления, предназначенная для определённых стадий. Это не универсальная страховка для всех.

Курильщики: почему бета-каротин был исключён

Этот момент принципиально важен. У курильщиков бета-каротин в высоких дозах повышает риск рака лёгких — результат крупных профилактических исследований, о котором напоминает Кокрейновский обзор 2017 года. В AREDS2 избыток случаев рака лёгких также наблюдался в группе, получавшей бета-каротин (2,0 % против 0,9 %), преимущественно у бывших курильщиков. Именно поэтому в AREDS2 его заменили лютеином и зеаксантином, которые не несут такого риска.

Если вы курите или курили ранее, обязательно проверяйте состав: формулу с бета-каротином в этом случае принимать нельзя. Некоторые более старые пищевые добавки всё ещё содержат его. При сомнениях принесите упаковку на приём.

Эффективны ли омега-3 при ВМД?

Омега-3 (ДГК и ЭПК) были протестированы в AREDS2 в дополнение к основной формуле. Результат однозначен: влияние на прогрессирование ВМД не доказано. Это не перечёркивает ценность жирной рыбы — её регулярное употребление в пищу по-прежнему рекомендуется. Однако в форме капсул омега-3 не подтвердили свою эффективность при данном показании. Поэтому нет смысла переплачивать за пищевые добавки, обогащённые омега-3, с единственной целью замедлить ВМД.

Кому следует принимать пищевые добавки при ВМД?

Ответ зависит от стадии заболевания, которую определяют по осмотру глазного дна и данным ОКТ (оптической когерентной томографии):

• Промежуточная ВМД: формула AREDS2, как правило, рекомендуется;
• Поздняя форма на одном глазу: приём добавок направлен на защиту второго глаза;
• Начальная ВМД или отсутствие ВМД: доказанных показаний нет; приоритет — наблюдение и здоровый образ жизни.

Показания определяет ваш офтальмолог, а не этикетка на упаковке. Целесообразность приёма пищевых добавок целиком зависит от стадии: один и тот же флакон может быть полезен одному пациенту и бесполезен другому.

Питание и табак: важнее ли они, чем пищевые добавки?

Да, и это нужно сказать прямо. Две меры значат больше, чем любая капсула:

• Отказ от курения: табакокурение — главный модифицируемый фактор риска заболевания (см. причины ВМД);
• Питание: зелёные листовые овощи (шпинат, кудрявая капуста), от природы богатые лютеином и зеаксантином, а также регулярное употребление жирной рыбы.

Пищевые добавки не заменяют эти меры: они дополняют их, когда стадия заболевания это оправдывает. Пациент, который продолжает курить, принимая при этом добавки, делает неверный выбор.

Пищевые добавки и влажная ВМД: наблюдение остаётся ключевым

При влажной (экссудативной) форме ВМД основным лечением является интравитреальная инъекция анти-VEGF. Пищевые добавки не воздействуют на неоваскуляризацию и ни в коем случае не заменяют инъекции. Их приём может быть продолжен для защиты другого глаза — по рекомендации врача.

Наблюдение необходимо на всех стадиях: самоконтроль с помощью сетки Амслера, регулярные осмотры, ОКТ-ангиография при необходимости. Любое новое искажение прямых линий или внезапное снижение зрения требует безотлагательной консультации.

Когда обратиться к доктору Жюльену Гозлану?

Доктор Жюльен Гозлан, хирург-офтальмолог, специалист по сетчатке в Париже, 16-й округ, принимает пациентов для полного обследования при ВМД: осмотр глазного дна, ОКТ, ОКТ-ангиография при необходимости. Именно это обследование определяет стадию заболевания и, следовательно, реальную целесообразность приёма добавок в вашем случае. Если вы уже принимаете пищевые добавки, принесите упаковку: состав будет проверен вместе с вами, особенно если вы курите или курили ранее.

Узнать больше

• ВМД: понимание заболевания, его сухая и влажная формы;
• Причины ВМД: возраст, курение, наследственность — факторы риска;
• Сетка Амслера: самоконтроль в домашних условиях за несколько секунд;
• Интравитреальные инъекции (ИВИ): основной метод лечения влажной ВМД;
• ОКТ: ключевое исследование для наблюдения за макулой.