A oclusão arterial retiniana é uma urgência oftalmológica caracterizada por uma perda súbita de visão, comparável a um acidente vascular cerebral (AVC) do olho. Esta patologia rara mas grave resulta da interrupção do fluxo sanguíneo numa artéria que irriga a retina, provocando uma isquemia que pode causar lesões irreversíveis em poucas horas. O Dr. Julien Gozlan, oftalmologista especialista da retina no Consultório Oftalmológico Paris – Auteuil, explica neste artigo as diferentes formas de oclusão arterial retiniana, as suas causas, os sintomas de alerta, os exames de diagnóstico realizados (fundo do olho, OCT, OCT-angiografia), a abordagem em urgência, o prognóstico visual e a importância capital do estudo cardiovascular associado.
O que é uma oclusão arterial retiniana?
Uma oclusão arterial retiniana corresponde à obstrução de uma artéria que alimenta a retina com sangue oxigenado. A retina, tecido nervoso que reveste o fundo do olho, possui uma vascularização dita terminal: isso significa que não existe uma rede de suplência entre as artérias retinianas e os vasos coroideus. Quando uma artéria se obstrui, o território a jusante deixa de receber sangue e sofre uma isquemia aguda. Considera-se classicamente que os danos se tornam irreversíveis a partir de 4 horas de não-perfusão, mesmo que a retina possua uma tolerância à isquemia ligeiramente superior à do cérebro.
Distinguem-se várias formas de oclusão arterial retiniana consoante o nível da obstrução:
- Oclusão da artéria central da retina (OACR): a mais frequente (57% dos casos) e a mais grave, afetando toda a retina interna.
- Oclusão de ramo arterial (OBAR): representa 38% dos casos, com uma isquemia limitada a um setor da retina.
- Oclusão da artéria ciliorretiniana: cerca de 5% dos casos, afetando o território interpapilomacular.
- Oclusão da artéria oftálmica: a forma mais grave, interrompendo simultaneamente a circulação retiniana e coroideia.
A incidência das oclusões arteriais retinianas é estimada entre 0,5 e 1,5 por 10 000 pessoas por ano. Na maioria dos casos, trata-se de um homem (66%) com mais de 60 anos apresentando fatores de risco cardiovascular (hipertensão arterial, diabetes, hipercolesterolemia, tabagismo).
Causas e fatores de risco da oclusão arterial retiniana
A oclusão arterial retiniana é na maioria das vezes de origem embólica. Um pequeno fragmento de matéria — denominado êmbolo — desprende-se de uma placa de aterosclerose carotídea ou de uma lesão cardíaca, migra na circulação sanguínea e obstrui uma artéria retiniana, geralmente ao nível de uma bifurcação. Distinguem-se três tipos principais de êmbolos:
- Êmbolos de colesterol (placas de Hollenhorst): brilhantes, amarelados, provenientes das placas carotídeas.
- Êmbolos fibrinoplaquetários: acinzentados, alongados, provenientes igualmente da aterosclerose.
- Êmbolos calcários: esbranquiçados, de grande dimensão, orientando para uma patologia cardíaca valvular.
As outras causas de oclusão arterial retiniana incluem:
- As tromboses inflamatórias, nomeadamente a doença de Horton (arterite de células gigantes), que representa 1 a 4% das OACR e necessita de corticoterapia em urgência.
- As vasculites sistémicas: lúpus, doença de Behçet, síndrome de Susac, doença de Takayasu.
- As dissecções carotídeas, a suspeitar num doente jovem que apresente cervicalgias.
- Os distúrbios da coagulação (défice em proteína C ou S, síndrome dos antifosfolípidos, hiper-homocisteinemia).
- As causas intraoculares raras: alças vasculares pré-papilares, compressão por um foco infecioso, espasmos vasculares.
A aterosclerose carotídea é encontrada em 45% dos doentes que apresentam uma oclusão arterial retiniana. A presença de êmbolos retinianos está associada em 15 a 25% dos casos a zonas de isquemia cerebral silenciosa, sublinhando a estreita ligação entre esta patologia ocular e o risco de AVC.
Sintomas: reconhecer uma oclusão arterial retiniana
O sintoma cardinal da oclusão arterial retiniana é uma diminuição súbita, indolor e unilateral da visão. O doente descreve tipicamente um véu negro súbito num olho, surgido em poucos segundos. Consoante a forma clínica:
- OACR sem preservação foveal: a visão está profundamente reduzida, limitada à perceção luminosa ou à «contagem de dedos». Mais de 90% dos doentes apresentam uma acuidade visual inferior ou igual a contar dedos.
- OACR com preservação foveal: se uma artéria ciliorretiniana vasculariza a mácula (10% dos casos), a acuidade visual central pode ser preservada, mas o campo visual está severamente reduzido.
- OBAR: a perda de visão é setorial, correspondendo ao território isquémico. A acuidade pode manter-se adequada se a mácula for poupada.
- Oclusão da artéria oftálmica: quadro mais grave, com perda de visão quase total, por vezes associada a dor ocular e oftalmoplégica.
Episódios de amaurose fugaz (perda de visão transitória de alguns minutos) podem preceder a oclusão arterial retiniana definitiva e devem ser considerados como um sinal de alarme major que necessita de consulta oftalmológica imediata.
Diagnóstico e exames da oclusão arterial retiniana
Exame do fundo do olho
O diagnóstico de oclusão arterial retiniana é antes de tudo clínico. No exame do fundo do olho, o quadro típico de uma OACR apresenta um aspeto esbranquiçado da retina devido ao edema isquémico, contrastando com uma «mácula vermelho-cereja» — a fóvea conservando a sua coloração normal graças à vascularização coroideia subjacente. As artérias retinianas podem apresentar-se estreitadas, filiformes ou mesmo segmentadas. Êmbolos intravasculares são visíveis em mais de 50% dos casos ao nível das bifurcações arteriais.
OCT e OCT-angiografia
A tomografia de coerência ótica (OCT) evidencia uma hiperreflectividade das camadas internas da retina, traduzindo o edema isquémico intracelular. A distância, permite acompanhar a evolução para a atrofia retiniana. A OCT-angiografia (OCTA) oferece uma análise fina e não invasiva da perfusão capilar retiniana, permitindo cartografar com precisão as zonas de não-perfusão nas redes vasculares superficial e profunda. Estas ferramentas de imagiologia são particularmente úteis para avaliar a gravidade da isquemia e acompanhar a evolução da patologia.
Angiografia com fluoresceína
Embora não seja indispensável, a angiografia retiniana com fluoresceína pode demonstrar a extensão da não-perfusão e o atraso circulatório. É igualmente útil para pesquisar difusões peri-arteriais múltiplas evocadoras de uma causa inflamatória.
Estudo cardiovascular sistemático
O estudo etiológico é um elemento essencial da abordagem de qualquer oclusão arterial retiniana. Inclui sistematicamente: um eco-Doppler dos troncos supra-aórticos, um eletrocardiograma, uma ecocardiografia, uma RM cerebral com sequências vasculares, um estudo biológico (glicemia, perfil lipídico, marcadores inflamatórios). No doente com mais de 50 anos, a pesquisa de doença de Horton (VS, PCR) é imperativa. No doente jovem, realiza-se um estudo completo de trombofilia.
Tratamento e abordagem da oclusão arterial retiniana
A oclusão arterial retiniana é considerada um equivalente de AVC ao nível do olho. A sua abordagem deve ser imediata e multidisciplinar. É importante salientar que nenhum tratamento provou formalmente, até à data, a sua eficácia para restaurar a circulação retiniana e recuperar a visão perdida. No entanto, algumas estratégias são implementadas:
- Trombólise intravenosa: se o doente for observado nas 4,5 horas seguintes ao início dos sintomas, pode ser discutida uma fibrinólise em unidade neurovascular (injeção de uroquinase ou rt-PA). Uma meta-análise relata uma melhoria em 50% dos casos tratados neste prazo, contra 17,7% sem tratamento.
- Abordagem neurovascular urgente: RM cerebral para detetar um AVC associado (presente em 15 a 25% dos casos), hospitalização se necessário.
- Corticoterapia em urgência: em caso de suspeita de doença de Horton, mesmo antes da confirmação diagnóstica.
- Tratamento etiológico: cirurgia carotídea em caso de estenose significativa, anticoagulação, tratamento da patologia cardíaca subjacente.
As antigas manobras (massagem ocular, punção da câmara anterior, oxigénio hiperbárico) são consideradas obsoletas ou mesmo perigosas e não devem em caso algum retardar a orientação para uma unidade especializada. O controlo dos fatores de risco cardiovascular (hipertensão, diabetes, colesterol, tabaco) é fundamental para prevenir as recidivas e proteger o olho contralateral.
Prognóstico visual e seguimento a longo prazo
O prognóstico visual de uma oclusão arterial retiniana depende da localização e da duração da isquemia. Nas OACR, a acuidade visual mantém-se inferior a 1/10 em 61% dos casos. A presença de uma artéria ciliorretiniana funcional melhora o prognóstico (47% de melhoria contra 16% sem). As oclusões de ramo arterial têm um prognóstico claramente melhor: 80% dos doentes conservam uma acuidade superior a 5/10.
Para além da visão, o risco cardiovascular geral está significativamente aumentado após uma oclusão arterial retiniana. O risco de coronariopatia é multiplicado por dois e o de placas carotídeas por quatro. Um seguimento cardiológico regular é, portanto, indispensável. Do ponto de vista oftalmológico, um glaucoma neovascular pode surgir em 2 a 5% dos casos de OACR, geralmente nas 6 semanas seguintes ao episódio, justificando um seguimento oftalmológico rigoroso. Como noutras patologias vasculares retinianas como a retinopatia diabética ou o descolamento da retina, a rapidez da abordagem condiciona o prognóstico.
FAQ: Oclusão arterial retiniana
A oclusão arterial retiniana é uma urgência?
Sim, a oclusão arterial retiniana é uma urgência oftalmológica e vascular. É considerada o equivalente de um AVC ao nível do olho. A retina pode sofrer danos irreversíveis em poucas horas. Se sentir uma perda de visão súbita num olho, recorra imediatamente às urgências ou ligue para o 112 (INEM). Uma abordagem nas 4,5 horas pode permitir discutir uma trombólise.
Quais são os primeiros sintomas de uma oclusão arterial retiniana?
O sintoma principal é uma perda de visão súbita, indolor, afetando apenas um olho. A visão pode estar reduzida à perceção de sombras ou de luz. Episódios de perda de visão transitória (amaurose fugaz), com duração de alguns minutos antes de se resolverem espontaneamente, podem preceder a oclusão definitiva e constituem um sinal de alarme a não negligenciar.
É possível recuperar a visão após uma oclusão arterial retiniana?
O prognóstico visual depende da forma de oclusão arterial retiniana. Nas oclusões da artéria central sem artéria ciliorretiniana, mais de 60% dos doentes conservam uma acuidade inferior a 1/10. Por outro lado, as oclusões de ramo arterial têm um melhor prognóstico, com 80% dos doentes mantendo uma visão superior a 5/10. A presença de uma artéria ciliorretiniana funcional e a rapidez da abordagem influenciam favoravelmente a recuperação.
Que exames são realizados em caso de oclusão arterial retiniana?
O diagnóstico assenta primeiramente no exame do fundo do olho. O OCT e a OCT-angiografia permitem analisar a extensão da isquemia retiniana. Um estudo cardiovascular completo é sistemático: eco-Doppler das carótidas, ECG, ecocardiografia, RM cerebral e análises sanguíneas. Nos doentes com mais de 50 anos, a pesquisa de doença de Horton é imperativa através da determinação da VS e da PCR.
Existe algum tratamento eficaz para a oclusão arterial retiniana?
Até à data, nenhum tratamento provou formalmente a sua eficácia para restaurar a circulação retiniana. A trombólise intravenosa, discutida nas 4,5 horas seguintes ao aparecimento dos sintomas, mostra resultados encorajadores com uma melhoria em cerca de 50% dos casos. O principal desafio continua a ser o estudo etiológico para prevenir um AVC ou uma lesão do outro olho, bem como o controlo dos fatores de risco cardiovascular.
Qual é a relação entre oclusão arterial retiniana e AVC?
A oclusão arterial retiniana partilha os mesmos mecanismos e fatores de risco que o AVC isquémico. Em 15 a 25% dos casos, são descobertas lesões de isquemia cerebral silenciosa durante o estudo de imagiologia. O risco de coronariopatia é multiplicado por dois e o de placas carotídeas por quatro. É por isso que qualquer oclusão arterial retiniana impõe um estudo cardiovascular completo e um seguimento cardiológico a longo prazo.
Como prevenir uma oclusão arterial retiniana?
A prevenção baseia-se essencialmente no controlo dos fatores de risco cardiovascular: equilibrar a hipertensão arterial, a diabetes e o colesterol, parar de fumar, manter uma atividade física regular e seguir os tratamentos anticoagulantes ou antiagregantes prescritos. Um seguimento oftalmológico regular é igualmente recomendado, em particular nos doentes com risco vascular, de forma a detetar eventuais êmbolos retinianos assintomáticos.
Quando consultar o Dr. Julien Gozlan?
Qualquer perda súbita de visão, mesmo transitória (amaurose fugaz), constitui uma urgência absoluta que necessita de consulta oftalmológica imediata. O Dr. Julien Gozlan recomenda consultar sem demora em caso de véu negro súbito num olho, de perda de visão setorial, de visão turva de aparecimento rápido, ou após qualquer episódio de cegueira monocular transitória. Estes sintomas podem revelar uma oclusão arterial retiniana que necessita de estudo em urgência. Um seguimento especializado está igualmente indicado nos doentes com fatores de risco cardiovascular importantes, antecedentes de AVC ou de acidente isquémico transitório, ou êmbolos retinianos descobertos fortuitamente durante um exame de fundo do olho.
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O Dr. Julien Gozlan recebe-o no Consultório Oftalmológico Paris – Auteuil para o diagnóstico, estudo e seguimento das oclusões arteriais retinianas. Equipado com uma plataforma técnica de ponta incluindo OCT e OCT-angiografia de última geração, assegura uma abordagem rápida e coordenada com as equipas neurovasculares e cardiológicas para proteger a sua visão e a sua saúde cardiovascular.
Marcar Consulta no DoctolibPara saber mais
- OCT: tomografia de coerência ótica: descubra este exame fundamental para analisar as camadas retinianas e acompanhar a evolução das patologias vasculares da retina.
- OCT-angiografia: compreender esta ferramenta não invasiva que cartografa a perfusão capilar retiniana sem injeção de corante.
- Retinopatia diabética: outra patologia vascular retiniana frequente, partilhando fatores de risco comuns com as oclusões arteriais.
- Descolamento da retina: uma urgência oftalmológica que necessita igualmente de uma abordagem rápida para preservar a visão.