L'occlusion artérielle rétinienne est une urgence ophtalmologique caractérisée par une perte brutale de la vision, comparable à un accident vasculaire cérébral (AVC) de l'œil. Cette pathologie rare mais grave résulte de l'interruption du flux sanguin dans une artère irriguant la rétine, entraînant une ischémie pouvant causer des lésions irréversibles en quelques heures. Le Dr Julien Gozlan, ophtalmologiste spécialiste de la rétine au Cabinet Ophtalmologique Paris – Auteuil, vous explique dans cet article les différentes formes d'occlusion artérielle rétinienne, leurs causes, les symptômes d'alerte, les examens diagnostiques réalisés (fond d'œil, OCT, OCT-angiographie), la prise en charge en urgence, le pronostic visuel et l'importance capitale du bilan cardiovasculaire associé.
Qu'est-ce qu'une occlusion artérielle rétinienne ?
Une occlusion artérielle rétinienne correspond à l'obstruction d'une artère qui alimente la rétine en sang oxygéné. La rétine, tissu nerveux tapissant le fond de l'œil, possède une vascularisation dite terminale : cela signifie qu'il n'existe pas de réseau de suppléance entre les artères rétiniennes et les vaisseaux choroïdiens. Lorsqu'une artère se bouche, le territoire en aval ne reçoit plus de sang et subit une ischémie aiguë. On considère classiquement que les dégâts deviennent irréversibles au-delà de 4 heures de non-perfusion, même si la rétine possède une tolérance à l'ischémie légèrement supérieure à celle du cerveau.
On distingue plusieurs formes d'occlusion artérielle rétinienne selon le niveau de l'obstruction :
- Occlusion de l'artère centrale de la rétine (OACR) : la plus fréquente (57 % des cas) et la plus sévère, touchant l'ensemble de la rétine interne.
- Occlusion de branche artérielle (OBAR) : représente 38 % des cas, avec une ischémie limitée à un secteur de la rétine.
- Occlusion de l'artère ciliorétinienne : environ 5 % des cas, affectant le territoire interpapillomaculaire.
- Occlusion de l'artère ophtalmique : forme la plus grave, interrompant à la fois la circulation rétinienne et choroïdienne.
L'incidence des occlusions artérielles rétiniennes est estimée entre 0,5 et 1,5 pour 10 000 personnes par an. Dans la majorité des cas, il s'agit d'un homme (66 %) de plus de 60 ans présentant des facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie, tabagisme).
Causes et facteurs de risque de l'occlusion artérielle rétinienne
L'occlusion artérielle rétinienne est le plus souvent d'origine embolique. Un petit fragment de matière — appelé embole — se détache d'une plaque d'athérosclérose carotidienne ou d'une lésion cardiaque, migre dans la circulation sanguine et vient obstruer une artère rétinienne, généralement au niveau d'une bifurcation. On distingue trois types principaux d'emboles :
- Emboles de cholestérol (plaques de Hollenhorst) : brillants, jaunâtres, provenant des plaques carotidiennes.
- Emboles fibrinoplaquettaires : grisâtres, allongés, issus également de l'athérosclérose.
- Emboles calcaires : blanchâtres, de grande taille, orientant vers une pathologie cardiaque valvulaire.
Les autres causes d'occlusion artérielle rétinienne incluent :
- Les thromboses inflammatoires, notamment la maladie de Horton (artérite gigantocellulaire), qui représente 1 à 4 % des OACR et nécessite une corticothérapie en urgence.
- Les vascularites systémiques : lupus, maladie de Behçet, syndrome de Susac, maladie de Takayasu.
- Les dissections carotidiennes, à suspecter chez un patient jeune présentant des cervicalgies.
- Les troubles de la coagulation (déficit en protéine C ou S, syndrome des antiphospholipides, hyperhomocystéinémie).
- Les causes intraoculaires rares : boucles vasculaires prépapillaires, compression par un foyer infectieux, spasmes vasculaires.
L'athérosclérose carotidienne est retrouvée chez 45 % des patients présentant une occlusion artérielle rétinienne. La présence d'emboles rétiniens est associée dans 15 à 25 % des cas à des zones d'ischémie cérébrale silencieuse, soulignant le lien étroit entre cette pathologie oculaire et le risque d'AVC.
Symptômes : reconnaître une occlusion artérielle rétinienne
Le symptôme cardinal de l'occlusion artérielle rétinienne est une baisse brutale, indolore et unilatérale de la vision. Le patient décrit typiquement un voile noir soudain sur un œil, survenu en quelques secondes. Selon la forme clinique :
- OACR sans épargne fovéolaire : la vision est profondément réduite, limitée à la perception lumineuse ou au « compter les doigts ». Plus de 90 % des patients présentent une acuité visuelle inférieure ou égale à compter les doigts.
- OACR avec épargne fovéolaire : si une artère ciliorétinienne vascularise la macula (10 % des cas), l'acuité visuelle centrale peut être conservée, mais le champ visuel est sévèrement rétréci.
- OBAR : la perte de vision est sectorielle, correspondant au territoire ischémié. L'acuité peut rester correcte si la macula est épargnée.
- Occlusion de l'artère ophtalmique : tableau le plus sévère, avec une perte de vision quasi totale, parfois associée à une douleur oculaire et une ophtalmoplégie.
Des épisodes d'amaurose fugace (perte de vision transitoire de quelques minutes) peuvent précéder l'occlusion artérielle rétinienne définitive et doivent être considérés comme un signal d'alarme majeur nécessitant une consultation ophtalmologique immédiate.
Diagnostic et examens de l'occlusion artérielle rétinienne
Examen du fond d'œil
Le diagnostic d'occlusion artérielle rétinienne est avant tout clinique. À l'examen du fond d'œil, le tableau typique d'une OACR retrouve un aspect blanchâtre de la rétine lié à l'œdème ischémique, contrastant avec une « macula rouge cerise » — la fovéa conservant sa coloration normale grâce à la vascularisation choroïdienne sous-jacente. Les artères rétiniennes peuvent apparaître rétrécies, filiformes, voire segmentées. Des emboles intravasculaires sont visibles dans plus de 50 % des cas au niveau des bifurcations artérielles.
OCT et OCT-angiographie
La tomographie en cohérence optique (OCT) met en évidence une hyperréflectivité des couches internes de la rétine, témoignant de l'œdème ischémique intracellulaire. À distance, elle permet de suivre l'évolution vers l'atrophie rétinienne. L'OCT-angiographie (OCTA) offre une analyse fine et non invasive de la perfusion capillaire rétinienne, permettant de cartographier précisément les zones de non-perfusion dans les réseaux vasculaires superficiel et profond. Ces outils d'imagerie sont particulièrement utiles pour évaluer la sévérité de l'ischémie et suivre l'évolution de la pathologie.
Angiographie à la fluorescéine
Bien qu'elle ne soit pas indispensable, l'angiographie rétinienne à la fluorescéine peut démontrer l'étendue de la non-perfusion et le retard circulatoire. Elle est également utile pour rechercher des diffusions péri-artérielles multiples évocatrices d'une cause inflammatoire.
Bilan cardiovasculaire systématique
Le bilan étiologique est un élément essentiel de la prise en charge de toute occlusion artérielle rétinienne. Il comprend systématiquement : un écho-Doppler des troncs supra-aortiques, un électrocardiogramme, une échographie cardiaque, une IRM cérébrale avec séquences vasculaires, un bilan biologique (glycémie, bilan lipidique, marqueurs inflammatoires). Chez le sujet de plus de 50 ans, la recherche d'une maladie de Horton (VS, CRP) est impérative. Chez le sujet jeune, un bilan de thrombophilie complet est réalisé.
Traitement et prise en charge de l'occlusion artérielle rétinienne
L'occlusion artérielle rétinienne est considérée comme un équivalent d'AVC au niveau de l'œil. Sa prise en charge doit être immédiate et multidisciplinaire. Il est important de souligner qu'aucun traitement n'a, à ce jour, formellement prouvé son efficacité pour restaurer la circulation rétinienne et récupérer la vision perdue. Néanmoins, certaines stratégies sont mises en œuvre :
- Thrombolyse intraveineuse : si le patient est vu dans les 4,5 heures suivant le début des symptômes, une fibrinolyse peut être discutée en unité neurovasculaire (injection d'urokinase ou de rt-PA). Une méta-analyse rapporte une amélioration dans 50 % des cas traités dans ce délai, contre 17,7 % sans traitement.
- Prise en charge neurovasculaire urgente : IRM cérébrale pour dépister un AVC associé (présent dans 15 à 25 % des cas), hospitalisation si nécessaire.
- Corticothérapie en urgence : en cas de suspicion de maladie de Horton, avant même la confirmation diagnostique.
- Traitement étiologique : chirurgie carotidienne en cas de sténose significative, anticoagulation, traitement de la pathologie cardiaque sous-jacente.
Les anciennes manœuvres (massage oculaire, ponction de chambre antérieure, oxygène hyperbare) sont considérées comme obsolètes voire dangereuses et ne doivent en aucun cas retarder l'orientation vers une unité spécialisée. Le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension, diabète, cholestérol, tabac) est fondamental pour prévenir les récidives et protéger l'œil controlatéral.
Pronostic visuel et suivi à long terme
Le pronostic visuel d'une occlusion artérielle rétinienne dépend de la localisation et de la durée de l'ischémie. Dans les OACR, l'acuité visuelle reste inférieure à 1/10 dans 61 % des cas. La présence d'une artère ciliorétinienne fonctionnelle améliore le pronostic (47 % d'amélioration contre 16 % sans). Les occlusions de branche artérielle ont un pronostic nettement meilleur : 80 % des patients conservent une acuité supérieure à 5/10.
Au-delà de la vision, le risque cardiovasculaire général est significativement augmenté après une occlusion artérielle rétinienne. Le risque de coronaropathie est multiplié par deux et celui de plaques carotidiennes par quatre. Un suivi cardiologique régulier est donc indispensable. Sur le plan ophtalmologique, un glaucome néovasculaire peut survenir dans 2 à 5 % des cas d'OACR, généralement dans les 6 semaines suivant l'épisode, justifiant un suivi ophtalmologique rigoureux. Comme pour d'autres pathologies vasculaires rétiniennes telles que la rétinopathie diabétique ou le décollement de rétine, la rapidité de la prise en charge conditionne le pronostic.
FAQ : Occlusion artérielle rétinienne
L'occlusion artérielle rétinienne est-elle une urgence ?
Oui, l'occlusion artérielle rétinienne est une urgence ophtalmologique et vasculaire. Elle est considérée comme l'équivalent d'un AVC au niveau de l'œil. La rétine peut subir des dommages irréversibles en quelques heures. Si vous ressentez une perte de vision brutale sur un œil, consultez immédiatement les urgences ou appelez le 15 (SAMU). Une prise en charge dans les 4,5 heures peut permettre de discuter une thrombolyse.
Quels sont les premiers symptômes d'une occlusion artérielle rétinienne ?
Le symptôme principal est une perte de vision soudaine, indolore, touchant un seul œil. La vision peut être réduite à la perception d'ombres ou de lumière. Des épisodes de perte de vision transitoire (amaurose fugace), durant quelques minutes avant de se résoudre spontanément, peuvent précéder l'occlusion définitive et constituent un signal d'alarme à ne pas négliger.
Peut-on récupérer la vue après une occlusion artérielle rétinienne ?
Le pronostic visuel dépend de la forme d'occlusion artérielle rétinienne. Dans les occlusions de l'artère centrale sans artère ciliorétinienne, plus de 60 % des patients conservent une acuité inférieure à 1/10. En revanche, les occlusions de branche artérielle ont un meilleur pronostic, avec 80 % des patients gardant une vision supérieure à 5/10. La présence d'une artère ciliorétinienne fonctionnelle et la rapidité de la prise en charge influencent favorablement la récupération.
Quels examens sont réalisés en cas d'occlusion artérielle rétinienne ?
Le diagnostic repose d'abord sur l'examen du fond d'œil. L'OCT et l'OCT-angiographie permettent d'analyser l'étendue de l'ischémie rétinienne. Un bilan cardiovasculaire complet est systématique : écho-Doppler des carotides, ECG, échographie cardiaque, IRM cérébrale et bilan sanguin. Chez les patients de plus de 50 ans, la recherche d'une maladie de Horton est impérative par dosage de la VS et de la CRP.
Existe-t-il un traitement efficace pour l'occlusion artérielle rétinienne ?
À ce jour, aucun traitement n'a formellement prouvé son efficacité pour restaurer la circulation rétinienne. La thrombolyse intraveineuse, discutée dans les 4,5 heures suivant l'apparition des symptômes, montre des résultats encourageants avec une amélioration dans environ 50 % des cas. L'enjeu majeur reste le bilan étiologique pour prévenir un AVC ou une atteinte de l'autre œil, ainsi que le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire.
Quel est le lien entre occlusion artérielle rétinienne et AVC ?
L'occlusion artérielle rétinienne partage les mêmes mécanismes et facteurs de risque que l'AVC ischémique. Dans 15 à 25 % des cas, des lésions d'ischémie cérébrale silencieuse sont découvertes lors du bilan d'imagerie. Le risque de coronaropathie est multiplié par deux et celui de plaques carotidiennes par quatre. C'est pourquoi toute occlusion artérielle rétinienne impose un bilan cardiovasculaire complet et un suivi cardiologique à long terme.
Comment prévenir une occlusion artérielle rétinienne ?
La prévention repose essentiellement sur le contrôle des facteurs de risque cardiovasculaire : équilibrer l'hypertension artérielle, le diabète et le cholestérol, arrêter le tabac, maintenir une activité physique régulière et suivre les traitements anticoagulants ou antiagrégants prescrits. Un suivi ophtalmologique régulier est également recommandé, en particulier chez les patients à risque vasculaire, afin de détecter d'éventuels emboles rétiniens asymptomatiques.
Quand consulter le Dr Julien Gozlan ?
Toute perte de vision brutale, même transitoire (amaurose fugace), constitue une urgence absolue nécessitant une consultation ophtalmologique immédiate. Le Dr Julien Gozlan recommande de consulter sans délai en cas de voile noir soudain sur un œil, de perte de vision sectorielle, de vision floue d'apparition rapide, ou après tout épisode de cécité monoculaire transitoire. Ces symptômes peuvent révéler une occlusion artérielle rétinienne nécessitant un bilan en urgence. Un suivi spécialisé est également indiqué chez les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaire importants, un antécédent d'AVC ou d'accident ischémique transitoire, ou des emboles rétiniens découverts fortuitement lors d'un examen de fond d'œil.
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- Décollement de rétine : une urgence ophtalmologique nécessitant également une prise en charge rapide pour préserver la vision.