视网膜动脉阻塞

视网膜动脉阻塞是一种眼科急症，其特征为突发性视力丧失，类似于眼部的脑血管意外（脑卒中）。这种罕见但严重的疾病是由于供应视网膜的动脉血流中断所致，导致的缺血可能在数小时内造成不可逆的损伤。朱利安·古兹兰医生，巴黎-奥特伊眼科诊所的视网膜专科眼科医生，在本文中为您介绍视网膜动脉阻塞的不同类型、病因、预警症状、所进行的诊断检查（眼底检查、OCT、OCT血管成像）、急诊处理、视力预后以及相关心血管评估的重要性。

什么是视网膜动脉阻塞？

视网膜动脉阻塞是指向视网膜供应含氧血液的动脉发生堵塞。视网膜是覆盖在眼底的神经组织，其血管系统属于终末型血管：这意味着视网膜动脉和脉络膜血管之间不存在侧支循环网络。当一条动脉堵塞时，其下游区域无法获得血液供应，从而发生急性缺血。传统认为，超过4小时的无灌注将导致不可逆损伤，尽管视网膜对缺血的耐受性略高于大脑。

根据阻塞部位的不同，视网膜动脉阻塞可分为以下几种类型：

• 视网膜中央动脉阻塞：最常见（占57%的病例），也是最严重的类型，累及整个视网膜内层。
• 视网膜分支动脉阻塞：占38%的病例，缺血局限于视网膜的某一区域。
• 睫状视网膜动脉阻塞：约占5%的病例，累及视盘黄斑间区域。
• 眼动脉阻塞：最严重的类型，同时中断视网膜和脉络膜的血液循环。

视网膜动脉阻塞的发病率估计为每年每10,000人中0.5至1.5例。多数患者为男性（66%），年龄超过60岁，并存在心血管危险因素（高血压、糖尿病、高胆固醇血症、吸烟）。

视网膜动脉阻塞的病因和危险因素

视网膜动脉阻塞最常见的原因是栓塞。一小块物质——称为栓子——从颈动脉粥样硬化斑块或心脏病变处脱落，随血流迁移并堵塞视网膜动脉，通常在分叉处。主要有三种类型的栓子：

• 胆固醇栓子（霍伦霍斯特斑块）：闪亮、黄色，来源于颈动脉斑块。
• 纤维蛋白-血小板栓子：灰白色、细长，同样来源于动脉粥样硬化。
• 钙化栓子：白色、体积较大，提示心脏瓣膜病变。

视网膜动脉阻塞的其他病因包括：

• 炎性血栓形成，尤其是巨细胞动脉炎（霍顿病），占视网膜中央动脉阻塞的1%至4%，需要紧急激素治疗。
• 系统性血管炎：系统性红斑狼疮、白塞病、苏萨克综合征、大动脉炎。
• 颈动脉夹层：在伴有颈痛的年轻患者中应考虑此诊断。
• 凝血功能障碍（蛋白C或蛋白S缺乏、抗磷脂综合征、高同型半胱氨酸血症）。
• 罕见的眼内原因：视盘前血管袢、感染灶压迫、血管痉挛。

在视网膜动脉阻塞患者中，45%存在颈动脉粥样硬化。视网膜栓子的存在在15%至25%的病例中与无症状脑缺血区域相关，突显了这种眼部疾病与脑卒中风险之间的密切联系。

症状：识别视网膜动脉阻塞

视网膜动脉阻塞的主要症状是突发性、无痛性、单侧视力下降。患者通常描述一只眼睛突然出现黑色遮挡，在数秒内发生。根据不同的临床类型：

• 无中心凹保留的视网膜中央动脉阻塞：视力严重下降，仅限于光感或"数指"水平。超过90%的患者视力低于或等于数指。
• 有中心凹保留的视网膜中央动脉阻塞：如果睫状视网膜动脉供应黄斑区（10%的病例），中心视力可能保留，但视野严重缩小。
• 视网膜分支动脉阻塞：视力丧失呈扇形分布，对应缺血区域。如果黄斑未受累，视力可维持在较好水平。
• 眼动脉阻塞：最严重的表现，视力几乎完全丧失，有时伴有眼痛和眼球运动障碍。

一过性黑矇发作（持续数分钟的短暂视力丧失）可能先于最终的视网膜动脉阻塞出现，应被视为重要的预警信号，需要立即进行眼科就诊。

视网膜动脉阻塞的诊断和检查

眼底检查

视网膜动脉阻塞的诊断首先依靠临床检查。在眼底检查中，典型的视网膜中央动脉阻塞表现为缺血性水肿导致的视网膜苍白，与"樱桃红斑"形成对比——中心凹因其下方脉络膜血供而保持正常颜色。视网膜动脉可表现为变细、丝状，甚至节段状。超过50%的病例可在动脉分叉处见到血管内栓子。

OCT和OCT血管成像

光学相干断层扫描（OCT）可显示视网膜内层的高反射性，反映细胞内缺血性水肿。远期随访中，它可用于监测视网膜萎缩的进展。OCT血管成像可对视网膜毛细血管灌注进行精细的无创分析，精确描绘浅层和深层血管网络中的无灌注区域。这些影像工具对于评估缺血的严重程度和监测疾病进展特别有用。

荧光素眼底血管造影

虽然并非必不可少，但荧光素视网膜血管造影可以显示无灌注的范围和循环延迟。它还有助于寻找多处动脉周围渗漏，提示炎性病因。

系统性心血管评估

病因学检查是所有视网膜动脉阻塞诊治中的关键环节。系统性检查包括：颈部血管超声多普勒、心电图、心脏超声、脑部磁共振成像（含血管序列）、血液学检查（血糖、血脂、炎症标志物）。对于50岁以上的患者，必须检查是否存在巨细胞动脉炎（血沉、C反应蛋白）。对于年轻患者，需进行全面的血栓形成倾向筛查。

视网膜动脉阻塞的治疗和处理

视网膜动脉阻塞被视为眼部的脑卒中等效事件。其处理必须立即进行，且需要多学科协作。需要强调的是，迄今为止尚无任何治疗方法被正式证实能够有效恢复视网膜血液循环和挽回已失去的视力。尽管如此，仍可采取以下策略：

• 静脉溶栓：如果患者在症状出现后4.5小时内就诊，可在神经血管病房讨论纤溶治疗（注射尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂）。一项荟萃分析显示，在此时间窗内治疗的病例中约50%有所改善，而未治疗者仅为17.7%。
• 紧急神经血管处理：脑部磁共振成像以筛查伴发的脑卒中（15%至25%的病例中存在），必要时住院治疗。
• 紧急激素治疗：在怀疑巨细胞动脉炎时，甚至在确诊之前即应开始。
• 病因治疗：如存在显著狭窄则行颈动脉手术、抗凝治疗、治疗潜在的心脏疾病。

以往的处理方法（眼球按摩、前房穿刺、高压氧治疗）被认为已经过时甚至具有危险性，绝不应延误将患者转诊至专科中心。控制心血管危险因素（高血压、糖尿病、胆固醇、吸烟）对于预防复发和保护对侧眼至关重要。

视力预后和长期随访

视网膜动脉阻塞的视力预后取决于缺血的部位和持续时间。在视网膜中央动脉阻塞中，61%的患者视力低于0.1。存在功能性睫状视网膜动脉可改善预后（47%改善，而无此动脉者仅16%）。视网膜分支动脉阻塞的预后明显更好：80%的患者视力保持在0.5以上。

除视力外，视网膜动脉阻塞后整体心血管风险显著增加。冠心病风险增加两倍，颈动脉斑块风险增加四倍。因此，定期心脏科随访必不可少。在眼科方面，2%至5%的视网膜中央动脉阻塞病例可能出现新生血管性青光眼，通常在发病后6周内出现，因此需要严格的眼科随访。与其他视网膜血管疾病如糖尿病视网膜病变或视网膜脱离一样，处理的及时性决定了预后。

何时咨询朱利安·古兹兰医生？

任何突发性视力丧失，即使是短暂的（一过性黑矇），都构成绝对急症，需要立即进行眼科就诊。朱利安·古兹兰医生建议在以下情况下立即就诊：一只眼睛突然出现黑色遮挡、扇形视力丧失、快速出现的视力模糊，或任何单眼一过性失明发作后。这些症状可能提示视网膜动脉阻塞，需要紧急评估。对于存在重要心血管危险因素、有脑卒中或短暂性脑缺血发作病史，或在眼底检查中偶然发现视网膜栓子的患者，也建议进行专科随访。

延伸阅读

• OCT：光学相干断层扫描：了解这项分析视网膜各层结构并监测视网膜血管疾病进展的关键检查。
• OCT血管成像：了解这种无需注射造影剂即可描绘视网膜毛细血管灌注的无创工具。
• 糖尿病视网膜病变：另一种常见的视网膜血管疾病，与动脉阻塞具有共同的危险因素。
• 视网膜脱离：同样需要快速处理以保护视力的眼科急症。