חסימת עורק רשתית

חסימה עורקית רשתית היא מצב חירום עיני המאופיין באובדן ראייה פתאומי, הדומה לאירוע מוחי של העין. מחלה נדירה אך חמורה זו נגרמת מהפסקת זרימת הדם בעורק המזין את הרשתית, וגורמת לאיסכמיה שעלולה לגרום לנזק בלתי הפיך תוך שעות ספורות. ד״ר ז׳וליאן גוזלאן, מנתח עיניים המתמחה ברשתית בקליניקת עיניים פריז – אוטיי, מסביר לכם במאמר זה את הצורות השונות של חסימה עורקית רשתית, הגורמים שלהן, תסמיני האזהרה, הבדיקות האבחנתיות המבוצעות (בדיקת קרקעית העין, OCT, אנגיוגרפיית OCT), הטיפול החירום, הפרוגנוזה הראייתית והחשיבות המכרעת של הבירור הקרדיווסקולרי הנלווה.

מהי חסימה עורקית רשתית?

חסימה עורקית רשתית מתאימה לסתימת עורק המספק דם עשיר בחמצן לרשתית. הרשתית, רקמה עצבית המצפה את קרקעית העין, בעלת כלי דם מסוג סופניים: משמעות הדבר שלא קיימת רשת עורקים חלופית בין העורקים הרשתיים לכלי הדם הכורואידליים. כאשר עורק נסתם, האזור שמעבר לו אינו מקבל יותר דם וסובל מאיסכמיה חריפה. מקובל שהנזק הופך לבלתי הפיך לאחר 4 שעות ללא זילוח, גם אם לרשתית סבילות לאיסכמיה גבוהה מעט מזו של המוח.

מבחינים בין מספר צורות של חסימה עורקית רשתית בהתאם לרמת החסימה:

• חסימת העורק המרכזי של הרשתית: השכיחה ביותר (57% מהמקרים) והחמורה ביותר, הפוגעת בכלל הרשתית הפנימית.
• חסימת ענף עורקי: מהווה 38% מהמקרים, עם איסכמיה מוגבלת לאזור מסוים ברשתית.
• חסימת העורק הצילירטינלי: כ-5% מהמקרים, הפוגעת באזור שבין הדיסק לפובאה.
• חסימת העורק האופתלמי: הצורה החמורה ביותר, המפסיקה בו-זמנית את זרימת הדם הרשתית והכורואידלית.

שכיחות חסימות עורקיות רשתיות נאמדת בין 0.5 ל-1.5 ל-10,000 אנשים בשנה. ברוב המקרים מדובר בגבר (66%) מעל גיל 60 עם גורמי סיכון קרדיווסקולריים (יתר לחץ דם, סוכרת, כולסטרול גבוה, עישון).

גורמים וגורמי סיכון לחסימה עורקית רשתית

חסימה עורקית רשתית נגרמת לרוב ממקור תסחיפי. חלקיק קטן של חומר — הנקרא תסחיף — מתנתק מרובד טרשת עורקים בעורק הצוואר או מנגע לבבי, נודד בזרם הדם וסותם עורק רשתי, בדרך כלל באזור הסתעפות. מבחינים בשלושה סוגים עיקריים של תסחיפים:

• תסחיפי כולסטרול (רבדי הולנהורסט): מבריקים, צהבהבים, מקורם ברבדים בעורקי הצוואר.
• תסחיפים פיברינו-טסיתיים: אפרפרים, מוארכים, מקורם אף הם בטרשת עורקים.
• תסחיפים סידניים: לבנבנים, בגודל גדול, המכוונים לפתולוגיה מסתמית לבבית.

גורמים נוספים לחסימה עורקית רשתית כוללים:

• פקקות דלקתיות, בעיקר מחלת הורטון (דלקת עורקים ענקית), המהווה 1 עד 4% מחסימות העורק המרכזי של הרשתית ומחייבת טיפול בסטרואידים בדחיפות.
• דלקות כלי דם מערכתיות: זאבת, מחלת בהצ׳ט, תסמונת סוזאק, מחלת טקאיאסו.
• דיסקציות של עורק הצוואר, שיש לחשוד בהן אצל מטופל צעיר הסובל מכאבי צוואר.
• הפרעות קרישה (חוסר בחלבון C או S, תסמונת אנטי-פוספוליפידית, היפרהומוציסטאינמיה).
• גורמים תוך-עיניים נדירים: לולאות כלי דם טרום-פפילריות, לחץ ממוקד זיהומי, עוויתות כלי דם.

טרשת עורקים צווארית נמצאת אצל 45% מהמטופלים עם חסימה עורקית רשתית. נוכחות תסחיפים רשתיים קשורה ב-15 עד 25% מהמקרים לאזורי איסכמיה מוחית שקטה, דבר המדגיש את הקשר ההדוק בין מחלת עיניים זו לסיכון לאירוע מוחי.

תסמינים: כיצד לזהות חסימה עורקית רשתית

התסמין המרכזי של חסימה עורקית רשתית הוא ירידה פתאומית, ללא כאב וחד-צדדית בראייה. המטופל מתאר בדרך כלל מסך שחור פתאומי על עין אחת, שהופיע תוך שניות. בהתאם לצורה הקלינית:

• חסימת העורק המרכזי של הרשתית ללא חסכון פובאולרי: הראייה מופחתת באופן חמור, מוגבלת לתפיסת אור או ל״ספירת אצבעות״. יותר מ-90% מהמטופלים מציגים חדות ראייה של ספירת אצבעות או פחות.
• חסימת העורק המרכזי של הרשתית עם חסכון פובאולרי: אם עורק צילירטינלי מזין את המקולה (10% מהמקרים), חדות הראייה המרכזית עשויה להישמר, אך שדה הראייה מצומצם באופן חמור.
• חסימת ענף עורקי: אובדן הראייה הוא מגזרי, בהתאם לאזור האיסכמי. החדות עשויה להישאר תקינה אם המקולה לא נפגעה.
• חסימת העורק האופתלמי: התמונה הקלינית החמורה ביותר, עם אובדן ראייה כמעט מוחלט, לעיתים מלווה בכאב עיני ושיתוק שרירי העין.

אירועי עיוורון חולף (אובדן ראייה זמני של מספר דקות) עשויים לקדום לחסימה עורקית רשתית סופית ויש להתייחס אליהם כאות אזהרה מרכזי המחייב פנייה מיידית לרופא עיניים.

אבחון ובדיקות של חסימה עורקית רשתית

בדיקת קרקעית העין

אבחון חסימה עורקית רשתית הוא בראש ובראשונה קליני. בבדיקת קרקעית העין, התמונה האופיינית של חסימת העורק המרכזי של הרשתית מציגה מראה לבנבן של הרשתית הנובע מבצקת איסכמית, הניגודית ל״מקולה אדומה כדובדבן״ — הפובאה שומרת על צבעה הרגיל הודות לזילוח הכורואידלי מתחתיה. העורקים הרשתיים עשויים להיראות מצומצמים, דקיקים, ואף מקוטעים. תסחיפים תוך-כליים נראים ביותר מ-50% מהמקרים באזור הסתעפויות העורקים.

OCT ואנגיוגרפיית OCT

טומוגרפיית קוהרנטיות אופטית (OCT) מדגימה היפר-רפלקטיביות של שכבות הרשתית הפנימיות, המעידה על בצקת איסכמית תוך-תאית. לאחר זמן, היא מאפשרת מעקב אחר ההתקדמות לכיוון ניוון רשתי. אנגיוגרפיית OCT מספקת ניתוח מדויק ולא פולשני של הזילוח הנימי של הרשתית, ומאפשרת מיפוי מדויק של אזורי חוסר זילוח ברשתות כלי הדם השטחיות והעמוקות. כלי הדמיה אלה שימושיים במיוחד להערכת חומרת האיסכמיה ומעקב אחר התפתחות המחלה.

אנגיוגרפיה בפלואורסצאין

למרות שאינה הכרחית, אנגיוגרפיה רשתית בפלואורסצאין יכולה להדגים את היקף חוסר הזילוח ואת העיכוב בזרימה. היא גם שימושית לאיתור דליפות סביב-עורקיות מרובות המרמזות על גורם דלקתי.

בירור קרדיווסקולרי שיטתי

הבירור האטיולוגי הוא מרכיב חיוני בטיפול בכל חסימה עורקית רשתית. הוא כולל באופן שיטתי: אולטרסאונד דופלר של עורקי הצוואר, אלקטרוקרדיוגרמה, אקו-לב, הדמיית תהודה מגנטית מוחית עם רצפים וסקולריים, בדיקות דם (גלוקוז, פרופיל שומנים, סמנים דלקתיים). אצל מטופלים מעל גיל 50, חיפוש מחלת הורטון (שקיעת דם, חלבון תגובתי C) הוא הכרחי. אצל מטופלים צעירים, מבוצע בירור מלא של נטייה לפקקת.

טיפול וניהול חסימה עורקית רשתית

חסימה עורקית רשתית נחשבת לשווה ערך לאירוע מוחי ברמת העין. הטיפול בה חייב להיות מיידי ורב-תחומי. חשוב להדגיש שאף טיפול לא הוכיח עד כה באופן חד-משמעי את יעילותו לשיקום זרימת הדם ברשתית ולשחזור הראייה שאבדה. עם זאת, מספר אסטרטגיות מיושמות:

• תרומבוליזה תוך-ורידית: אם המטופל נבדק תוך 4.5 שעות מתחילת התסמינים, ניתן לדון בפיברינוליזה ביחידה נוירו-וסקולרית (הזרקת אורוקינאז או פעיל פלסמינוגן רקמתי). מטה-אנליזה מדווחת על שיפור ב-50% מהמקרים שטופלו בפרק זמן זה, לעומת 17.7% ללא טיפול.
• טיפול נוירו-וסקולרי דחוף: הדמיית תהודה מגנטית מוחית לאיתור אירוע מוחי נלווה (קיים ב-15 עד 25% מהמקרים), אשפוז במידת הצורך.
• טיפול בסטרואידים בדחיפות: במקרה של חשד למחלת הורטון, עוד לפני אישור האבחנה.
• טיפול אטיולוגי: ניתוח עורק הצוואר במקרה של היצרות משמעותית, טיפול נוגד קרישה, טיפול בפתולוגיה הלבבית הבסיסית.

התמרונים הישנים (עיסוי עיני, ניקור החדר הקדמי, חמצן היפרברי) נחשבים מיושנים ואף מסוכנים ואין להם בשום אופן לעכב את ההפניה ליחידה מתמחה. בקרת גורמי הסיכון הקרדיווסקולריים (יתר לחץ דם, סוכרת, כולסטרול, עישון) הינה יסודית למניעת הישנות ולהגנה על העין הנגדית.

פרוגנוזה ראייתית ומעקב ארוך טווח

הפרוגנוזה הראייתית של חסימה עורקית רשתית תלויה במיקום ובמשך האיסכמיה. בחסימות העורק המרכזי של הרשתית, חדות הראייה נשארת נמוכה מ-1/10 ב-61% מהמקרים. נוכחות עורק צילירטינלי תפקודי משפרת את הפרוגנוזה (47% שיפור לעומת 16% ללא). לחסימות ענף עורקי פרוגנוזה טובה משמעותית: 80% מהמטופלים שומרים על חדות ראייה העולה על 5/10.

מעבר לראייה, הסיכון הקרדיווסקולרי הכללי עולה באופן משמעותי לאחר חסימה עורקית רשתית. הסיכון למחלת לב כלילית מוכפל פי שניים וזה של רבדים בעורקי הצוואר מוכפל פי ארבעה. מעקב קרדיולוגי סדיר הוא אפוא הכרחי. במישור העיני, גלאוקומה ניאו-וסקולרית עלולה להופיע ב-2 עד 5% ממקרי חסימת העורק המרכזי של הרשתית, בדרך כלל תוך 6 שבועות מהאירוע, דבר המצדיק מעקב עיני קפדני. כמו בפתולוגיות כלי דם רשתיות אחרות כגון רטינופתיה סוכרתית או ניתוק רשתית, מהירות הטיפול מתנה את הפרוגנוזה.

מתי לפנות לד״ר ז׳וליאן גוזלאן?

כל אובדן ראייה פתאומי, אפילו זמני (עיוורון חולף), מהווה מצב חירום מוחלט המחייב פנייה מיידית לרופא עיניים. ד״ר ז׳וליאן גוזלאן ממליץ לפנות ללא דיחוי במקרה של מסך שחור פתאומי על עין אחת, אובדן ראייה מגזרי, ראייה מטושטשת שהופיעה במהירות, או לאחר כל אירוע של עיוורון זמני בעין אחת. תסמינים אלה עשויים לחשוף חסימה עורקית רשתית המחייבת בירור בדחיפות. מעקב מתמחה מומלץ גם למטופלים עם גורמי סיכון קרדיווסקולריים משמעותיים, עם היסטוריה של אירוע מוחי או אירוע איסכמי חולף, או עם תסחיפים רשתיים שהתגלו במקרה בבדיקת קרקעית העין.

לקריאה נוספת

• OCT: טומוגרפיית קוהרנטיות אופטית: גלו בדיקה מרכזית זו לניתוח שכבות הרשתית ומעקב אחר התפתחות מחלות כלי דם של הרשתית.
• אנגיוגרפיית OCT: הבנת כלי זה הלא פולשני הממפה את הזילוח הנימי של הרשתית ללא הזרקת חומר ניגוד.
• רטינופתיה סוכרתית: מחלת כלי דם רשתית שכיחה נוספת, החולקת גורמי סיכון משותפים עם חסימות עורקיות.
• ניתוק רשתית: מצב חירום עיני המחייב אף הוא טיפול מהיר לשמירה על הראייה.