A retinopatia diabética é uma complicação frequente e potencialmente grave da diabetes. Quando as hemorragias intravítreas se repetem ou a proliferação vascular se torna significativa, uma vitrectomia pode ser necessária para salvar ou estabilizar a visão. O Dr. Julien Gozlan, cirurgião oftalmologista em Paris 16, explica o papel da vitrectomia na retinopatia diabética, as suas indicações, o seu desenrolar e o prognóstico visual.
Retinopatia diabética: breve resumo
A retinopatia diabética corresponde ao comprometimento progressivo dos vasos da retina sob o efeito da diabetes. Distinguem-se classicamente:
- a retinopatia diabética não proliferativa: microaneurismas, hemorragias punctiformes, exsudados;
- a retinopatia diabética proliferativa: aparecimento de neovasos anómalos na superfície da retina ou da papila;
- o edema macular diabético, responsável por uma diminuição da visão central.
Os neovasos são frágeis, sangram facilmente para o vítreo e podem ser acompanhados de membranas de tração na superfície da retina, podendo evoluir até ao descolamento tracional.
O que é uma vitrectomia?
A vitrectomia é uma cirurgia do segmento posterior do olho que consiste em remover o vítreo (a gelatina transparente) e tratar diretamente a retina. É realizada na maioria das vezes sob anestesia locorregional (olho adormecido, paciente acordado).
Através de incisões muito pequenas (micro-incisões), o cirurgião introduz:
- uma sonda de vitrectomia (para seccionar e aspirar o vítreo);
- uma fibra luminosa (para iluminar a cavidade vítrea);
- eventualmente outros instrumentos (pinças, tesouras, sondas de laser).
No final da intervenção, o olho é preenchido com líquido transparente, ou por vezes com um gás temporário ou com óleo de silicone conforme os casos.
Quando é que a retinopatia diabética necessita de uma vitrectomia?
A vitrectomia não é sistemática na retinopatia diabética. É considerada em determinadas situações avançadas, por exemplo:
- hemorragia intravítrea densa que não se reabsorve e impede a visualização da retina;
- hemorragias recidivantes apesar de um tratamento bem conduzido;
- descolamento tracional da retina macular ou que ameaça a mácula;
- trações vítreo-retinianas importantes com risco de rotura retiniana;
- associação a um edema macular diabético resistente, quando a tração desempenha um papel importante.
Na prática, a vitrectomia é discutida quando a visão está fortemente comprometida ou ameaçada e os tratamentos clássicos (fotocoagulação, injeções intravítreas) já não são suficientes.
Sinais no OCT e decisão operatória
O OCT macular e a imagiologia associada desempenham um papel central na decisão de operar. Os seguintes elementos são particularmente importantes:
- tração vítreo-macular diabética: deformação das camadas internas, cisalhamento;
- membranas epirretinianas associadas a pregas ou a um descolamento tracional local;
- descolamento tracional macular parcial ou total;
- edema macular com componente tracional evidente;
- avaliação da integridade das camadas externas (ELM, zona elipsoide) para apreciar o prognóstico visual.
A decisão de vitrectomia tem em conta simultaneamente:
- a clínica (acuidade visual, repercussão funcional);
- a imagiologia OCT e a eventual angiografia;
- a estabilidade da diabetes e o contexto geral;
- a evolução sob tratamento médico bem conduzido (laser, injeções intravítreas).
Como se desenrola uma vitrectomia para retinopatia diabética?
Realização das microincisões
Três pequenas incisões são realizadas na esclera para introduzir os instrumentos cirúrgicos. São suficientemente finas para serem muitas vezes auto-estanques, sem necessitar de sutura.
Remoção do vítreo e das hemorragias
O vítreo é progressivamente removido, em especial as zonas opacificadas pelo sangue. Isto permite desobstruir o eixo visual e visualizar a retina subjacente.
Tratamento das membranas e trações
As membranas de tração na superfície da retina são delicadamente agarradas e seccionadas. O objetivo é libertar as trações que deformam ou descolam a retina.
Fotocoagulação endocular
Um laser endocular é frequentemente realizado durante a vitrectomia para completar ou reforçar a fotocoagulação panretiniana. Isto reduz a atividade dos neovasos e limita o risco de recidiva.
Preenchimento final do olho
No final da intervenção, o olho é preenchido com solução salina, gás ou, mais raramente, óleo de silicone conforme a estabilidade da retina e o tipo de descolamento tratado.
Pós-operatório e convalescença
Após a vitrectomia, é prescrito um tratamento com colírios antibióticos e anti-inflamatórios. Uma vermelhidão, uma sensação de corpo estranho ou visão turva são frequentes nos primeiros dias.
Em caso de preenchimento com gás intraocular, uma bolha será visível no campo visual e a visão permanecerá parcialmente turva até à sua reabsorção. Determinadas posições podem ser recomendadas conforme a localização das lesões tratadas.
A visão melhora depois progressivamente ao longo de várias semanas, por vezes vários meses, em função do estado inicial da retina e da mácula.
Prognóstico visual: o que se pode razoavelmente esperar?
O prognóstico depende de vários fatores:
- antiguidade e gravidade da retinopatia diabética;
- presença de um descolamento tracional macular e a sua duração;
- integridade das camadas externas no OCT;
- equilíbrio da diabetes e dos fatores cardiovasculares;
- eventuais patologias associadas (glaucoma, DMRI, etc.).
Em muitos casos, a vitrectomia permite, no mínimo, estabilizar a situação e evitar um agravamento major. Quando as estruturas maculares ainda estão preservadas, uma melhoria significativa da visão é possível, mas raramente até uma visão «perfeita».
Perguntas frequentes: vitrectomia e retinopatia diabética
Trata-se de uma cirurgia urgente?
Depende da situação. Uma abordagem rápida é necessária em caso de descolamento tracional que ameaça a mácula, de descolamento tracional macular, de hemorragia intravítrea maciça com diminuição visual súbita, ou se se suspeitar de uma lesão grave subjacente (descolamento combinado tracional-regmatogéneo, tração importante, etc.). Outras situações podem ser programadas após otimização da diabetes, do tratamento cardiovascular e do estado geral.
A vitrectomia cura a retinopatia diabética?
Não. A vitrectomia trata sobretudo as complicações da retinopatia diabética (hemorragias, membranas fibrovasculares, trações, descolamento), mas a doença de base persiste. O controlo da diabetes (glicemia, HbA1c), da tensão arterial e dos fatores de risco cardiovasculares continua a ser essencial para limitar as recidivas e proteger o outro olho.
Existe risco de nova hemorragia após a operação?
Sim, podem ocorrer hemorragias recidivantes, sobretudo se a atividade neovascular permanecer importante ou se o laser retiniano não estiver completo. Uma fotocoagulação panretiniana bem realizada, por vezes associada a injeções intravítreas conforme o contexto, e um bom equilíbrio da diabetes reduzem este risco. O seguimento pós-operatório serve precisamente para detetar rapidamente uma recidiva.
Poderei retomar o meu trabalho rapidamente?
Isso depende da sua atividade (ecrã, condução, trabalho de precisão, transporte de cargas), do olho operado e da presença ou não de um tamponamento (ar/gás/óleo). Uma convalescença de alguns dias a algumas semanas é frequente e pode ser mais prolongada se a visão demorar a recuperar (hemorragia densa, mácula atingida, gás intraocular, cirurgia complexa). A retoma é decidida caso a caso, em função da recuperação visual e das exigências profissionais.
A vitrectomia é dolorosa?
A intervenção é realizada sob anestesia local (frequentemente) ou por vezes geral, pelo que não é dolorosa durante a cirurgia. O pós-operatório pode incluir desconforto, uma sensação de olho «cansado», de grão de areia ou de irritação, geralmente bem controlada com colírios e analgésicos simples. Uma dor importante ou crescente deve, pelo contrário, motivar uma nova consulta.
A diabetes deve estar bem controlada antes da operação?
Sim, na medida do possível. Um bom controlo glicémico (e da tensão arterial) diminui o risco de complicações, favorece a cicatrização e melhora a estabilidade retiniana. Em situação urgente, nem sempre se espera um equilíbrio «perfeito», mas procura-se, tanto quanto possível, otimizar rapidamente o estado geral em articulação com o médico assistente ou o diabetologista.
A vitrectomia impede a realização de injeções intravítreas posteriormente?
Não. É perfeitamente possível prosseguir com injeções intravítreas se necessário, por exemplo em caso de edema macular diabético persistente ou recidivante, ou em caso de atividade neovascular a controlar. A vitrectomia e as injeções são tratamentos complementares, utilizados conforme as necessidades ao longo do seguimento.
É possível operar a catarata ao mesmo tempo que a vitrectomia?
Em alguns casos, sim. Uma cirurgia combinada de catarata + vitrectomia pode ser proposta quando a catarata dificulta o acesso à retina, quando já é significativa, ou quando se antecipa uma evolução rápida da catarata após a vitrectomia (sobretudo em pacientes mais idosos). A decisão depende da idade, da transparência do cristalino, da complexidade retiniana e dos objetivos visuais.
Quando consultar o Dr. Julien Gozlan?
Deverá consultar para uma avaliação especializada se:
- o seu oftalmologista mencionou uma retinopatia diabética proliferativa;
- apresentou uma hemorragia intravítrea com diminuição súbita da visão;
- lhe falaram de trações retinianas ou de descolamento tracional;
- apesar dos lasers e das injeções, a visão permanece muito reduzida ou continua a degradar-se.
O Dr. Julien Gozlan, no Consultório Oftalmológico Paris - Auteuil, realiza um exame completo da retina (fundo de olho, OCT, imagiologia complementar) e discute consigo o interesse de uma vitrectomia e os seus objetivos.
📍 Consulta no Consultório Oftalmológico Paris - Auteuil
O Dr. Julien Gozlan recebe-o no Consultório Oftalmológico Paris - Auteuil para avaliar a sua retinopatia diabética, interpretar os seus exames (OCT, angiografia) e discutir um eventual tratamento cirúrgico por vitrectomia.
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