Oclusión arterial retiniana

La oclusión arterial retiniana es una urgencia oftalmológica caracterizada por una pérdida brusca de visión, comparable a un accidente cerebrovascular (ACV) del ojo. Esta patología poco frecuente pero grave resulta de la interrupción del flujo sanguíneo en una arteria que irriga la retina, provocando una isquemia que puede causar lesiones irreversibles en pocas horas. El Dr. Julien Gozlan, oftalmólogo especialista en retina en el Gabinete Oftalmológico París – Auteuil, le explica en este artículo las diferentes formas de oclusión arterial retiniana, sus causas, los síntomas de alerta, las exploraciones diagnósticas realizadas (fondo de ojo, OCT, OCT-angiografía), el tratamiento de urgencia, el pronóstico visual y la importancia capital del estudio cardiovascular asociado.

¿Qué es una oclusión arterial retiniana?

Una oclusión arterial retiniana corresponde a la obstrucción de una arteria que suministra sangre oxigenada a la retina. La retina, tejido nervioso que tapiza el fondo del ojo, posee una vascularización denominada terminal: esto significa que no existe una red de suplencia entre las arterias retinianas y los vasos coroideos. Cuando una arteria se ocluye, el territorio distal deja de recibir sangre y sufre una isquemia aguda. Se considera clásicamente que los daños se vuelven irreversibles a partir de las 4 horas de no perfusión, aunque la retina posee una tolerancia a la isquemia ligeramente superior a la del cerebro.

Se distinguen varias formas de oclusión arterial retiniana según el nivel de la obstrucción:

• Oclusión de la arteria central de la retina (OACR): la más frecuente (57 % de los casos) y la más grave, que afecta a toda la retina interna.
• Oclusión de rama arterial (OBAR): representa el 38 % de los casos, con una isquemia limitada a un sector de la retina.
• Oclusión de la arteria ciliorretiniana: aproximadamente el 5 % de los casos, que afecta al territorio interpapilomacular.
• Oclusión de la arteria oftálmica: la forma más grave, que interrumpe tanto la circulación retiniana como la coroidea.

La incidencia de las oclusiones arteriales retinianas se estima entre 0,5 y 1,5 por 10 000 personas al año. En la mayoría de los casos, se trata de un varón (66 %) de más de 60 años con factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes, hipercolesterolemia, tabaquismo).

Causas y factores de riesgo de la oclusión arterial retiniana

La oclusión arterial retiniana es con mayor frecuencia de origen embólico. Un pequeño fragmento de material —denominado émbolo— se desprende de una placa de aterosclerosis carotídea o de una lesión cardíaca, migra por la circulación sanguínea y obstruye una arteria retiniana, generalmente a nivel de una bifurcación. Se distinguen tres tipos principales de émbolos:

• Émbolos de colesterol (placas de Hollenhorst): brillantes, amarillentos, procedentes de las placas carotídeas.
• Émbolos fibrinoplaquetarios: grisáceos, alargados, también procedentes de la aterosclerosis.
• Émbolos cálcicos: blanquecinos, de gran tamaño, que orientan hacia una patología cardíaca valvular.

Las demás causas de oclusión arterial retiniana incluyen:

• Las trombosis inflamatorias, en particular la enfermedad de Horton (arteritis de células gigantes), que representa del 1 al 4 % de las OACR y requiere corticoterapia urgente.
• Las vasculitis sistémicas: lupus, enfermedad de Behçet, síndrome de Susac, enfermedad de Takayasu.
• Las disecciones carotídeas, a sospechar en un paciente joven con cervicalgia.
• Los trastornos de la coagulación (déficit de proteína C o S, síndrome antifosfolípido, hiperhomocisteinemia).
• Las causas intraoculares raras: asas vasculares prepapilares, compresión por un foco infeccioso, espasmos vasculares.

La aterosclerosis carotídea se encuentra en el 45 % de los pacientes con oclusión arterial retiniana. La presencia de émbolos retinianos se asocia en el 15 al 25 % de los casos con zonas de isquemia cerebral silente, lo que subraya el estrecho vínculo entre esta patología ocular y el riesgo de ACV.

Síntomas: reconocer una oclusión arterial retiniana

El síntoma cardinal de la oclusión arterial retiniana es una pérdida brusca, indolora y unilateral de la visión. El paciente describe típicamente un velo negro repentino en un ojo, aparecido en cuestión de segundos. Según la forma clínica:

• OACR sin preservación foveal: la visión está profundamente reducida, limitada a la percepción luminosa o al «contar dedos». Más del 90 % de los pacientes presentan una agudeza visual igual o inferior a contar dedos.
• OACR con preservación foveal: si una arteria ciliorretiniana vasculariza la mácula (10 % de los casos), la agudeza visual central puede conservarse, pero el campo visual está gravemente reducido.
• OBAR: la pérdida de visión es sectorial, correspondiente al territorio isquémico. La agudeza puede mantenerse si la mácula está preservada.
• Oclusión de la arteria oftálmica: cuadro más grave, con pérdida de visión casi total, en ocasiones asociada a dolor ocular y oftalmoplejía.

Los episodios de amaurosis fugaz (pérdida de visión transitoria de pocos minutos) pueden preceder a la oclusión arterial retiniana definitiva y deben considerarse como una señal de alarma mayor que requiere consulta oftalmológica inmediata.

Diagnóstico y exploraciones de la oclusión arterial retiniana

Exploración del fondo de ojo

El diagnóstico de oclusión arterial retiniana es ante todo clínico. En la exploración del fondo de ojo, el cuadro típico de una OACR muestra un aspecto blanquecino de la retina debido al edema isquémico, en contraste con una «mácula rojo cereza» —la fóvea conserva su coloración normal gracias a la vascularización coroidea subyacente—. Las arterias retinianas pueden aparecer estrechadas, filiformes o incluso segmentadas. Los émbolos intravasculares son visibles en más del 50 % de los casos a nivel de las bifurcaciones arteriales.

OCT y OCT-angiografía

La tomografía de coherencia óptica (OCT) pone de manifiesto una hiperreflectividad de las capas internas de la retina, que traduce el edema isquémico intracelular. A distancia, permite seguir la evolución hacia la atrofia retiniana. La OCT-angiografía (OCTA) ofrece un análisis detallado y no invasivo de la perfusión capilar retiniana, permitiendo cartografiar con precisión las zonas de no perfusión en los plexos vasculares superficial y profundo. Estas herramientas de imagen son especialmente útiles para evaluar la gravedad de la isquemia y seguir la evolución de la patología.

Angiografía con fluoresceína

Aunque no es imprescindible, la angiografía retiniana con fluoresceína puede demostrar la extensión de la no perfusión y el retraso circulatorio. También es útil para buscar difusiones periarteriales múltiples sugestivas de una causa inflamatoria.

Estudio cardiovascular sistemático

El estudio etiológico es un elemento esencial en el manejo de toda oclusión arterial retiniana. Incluye sistemáticamente: eco-Doppler de los troncos supraaórticos, electrocardiograma, ecocardiografía, resonancia magnética cerebral con secuencias vasculares y analítica sanguínea (glucemia, perfil lipídico, marcadores inflamatorios). En pacientes mayores de 50 años, la búsqueda de una enfermedad de Horton (VSG, PCR) es imperativa. En pacientes jóvenes, se realiza un estudio completo de trombofilia.

Tratamiento y manejo de la oclusión arterial retiniana

La oclusión arterial retiniana se considera un equivalente de ACV a nivel del ojo. Su manejo debe ser inmediato y multidisciplinar. Es importante destacar que ningún tratamiento ha demostrado formalmente su eficacia para restaurar la circulación retiniana y recuperar la visión perdida. No obstante, se aplican determinadas estrategias:

• Trombólisis intravenosa: si el paciente es atendido en las 4,5 horas siguientes al inicio de los síntomas, puede discutirse una fibrinólisis en una unidad neurovascular (inyección de uroquinasa o rt-PA). Un metaanálisis reporta una mejoría en el 50 % de los casos tratados en este plazo, frente al 17,7 % sin tratamiento.
• Manejo neurovascular urgente: resonancia magnética cerebral para descartar un ACV asociado (presente en el 15 al 25 % de los casos), hospitalización si es necesario.
• Corticoterapia urgente: ante la sospecha de enfermedad de Horton, incluso antes de la confirmación diagnóstica.
• Tratamiento etiológico: cirugía carotídea en caso de estenosis significativa, anticoagulación, tratamiento de la patología cardíaca subyacente.

Las antiguas maniobras (masaje ocular, paracentesis de cámara anterior, oxígeno hiperbárico) se consideran obsoletas e incluso peligrosas y no deben en ningún caso retrasar la derivación a una unidad especializada. El control de los factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, diabetes, colesterol, tabaco) es fundamental para prevenir las recidivas y proteger el ojo contralateral.

Pronóstico visual y seguimiento a largo plazo

El pronóstico visual de una oclusión arterial retiniana depende de la localización y la duración de la isquemia. En las OACR, la agudeza visual permanece por debajo de 1/10 en el 61 % de los casos. La presencia de una arteria ciliorretiniana funcional mejora el pronóstico (47 % de mejoría frente al 16 % sin ella). Las oclusiones de rama arterial tienen un pronóstico notablemente mejor: el 80 % de los pacientes conservan una agudeza superior a 5/10.

Más allá de la visión, el riesgo cardiovascular general está significativamente aumentado tras una oclusión arterial retiniana. El riesgo de coronariopatía se multiplica por dos y el de placas carotídeas por cuatro. Por ello, es imprescindible un seguimiento cardiológico regular. Desde el punto de vista oftalmológico, puede aparecer un glaucoma neovascular en el 2 al 5 % de los casos de OACR, generalmente en las 6 semanas siguientes al episodio, lo que justifica un seguimiento oftalmológico riguroso. Al igual que en otras patologías vasculares retinianas como la retinopatía diabética o el desprendimiento de retina, la rapidez del tratamiento condiciona el pronóstico.

¿Cuándo consultar al Dr. Julien Gozlan?

Toda pérdida brusca de visión, aunque sea transitoria (amaurosis fugaz), constituye una urgencia absoluta que requiere consulta oftalmológica inmediata. El Dr. Julien Gozlan recomienda acudir sin demora ante un velo negro repentino en un ojo, pérdida sectorial de visión, visión borrosa de aparición rápida, o tras cualquier episodio de ceguera monocular transitoria. Estos síntomas pueden revelar una oclusión arterial retiniana que requiere un estudio urgente. El seguimiento especializado también está indicado en pacientes con factores de riesgo cardiovascular importantes, antecedente de ACV o accidente isquémico transitorio, o émbolos retinianos descubiertos de forma casual durante una exploración de fondo de ojo.

Para saber más

• OCT: tomografía de coherencia óptica: descubra esta exploración clave para analizar las capas retinianas y seguir la evolución de las patologías vasculares de la retina.
• OCT-angiografía: comprenda esta herramienta no invasiva que cartografía la perfusión capilar retiniana sin inyección de contraste.
• Retinopatía diabética: otra patología vascular retiniana frecuente, que comparte factores de riesgo comunes con las oclusiones arteriales.
• Desprendimiento de retina: una urgencia oftalmológica que también requiere un tratamiento rápido para preservar la visión.