Диабетическая ретинопатия — частое и потенциально тяжёлое осложнение диабета. Когда кровоизлияния в стекловидное тело повторяются или сосудистая пролиферация становится выраженной, может потребоваться витрэктомия для спасения или стабилизации зрения. Д-р Жюльен Гозлан, офтальмохирург в Париже (16-й округ), объясняет роль витрэктомии при диабетической ретинопатии, её показания, ход и прогноз зрения. Витрэктомия при диабетической ретинопатии проводится в специализированных условиях и требует опытной хирургической команды.

Диабетическая ретинопатия: краткое напоминание

Диабетическая ретинопатия соответствует прогрессирующему поражению сосудов сетчатки под действием диабета. Классически различают :

непролиферативную диабетическую ретинопатию : микроаневризмы, точечные кровоизлияния, экссудаты ;
пролиферативную диабетическую ретинопатию : появление аномальных новообразованных сосудов на поверхности сетчатки или диска зрительного нерва ;
диабетический макулярный отёк, вызывающий снижение центрального зрения.

Новообразованные сосуды хрупкие, легко кровоточат в стекловидное тело и могут сопровождаться тракционными мембранами на поверхности сетчатки, вплоть до тракционной отслойки.

Что такое витрэктомия ?

Витрэктомия — это хирургия заднего отрезка глаза, которая заключается в удалении стекловидного тела (прозрачного геля) и прямом лечении сетчатки. Чаще всего она проводится под местно-регионарной анестезией (глаз обезболен, пациент в сознании).

Через очень маленькие разрезы (микроразрезы) хирург вводит :

витреотом (для рассечения и аспирации стекловидного тела) ;
световод (для освещения полости стекловидного тела) ;
при необходимости другие инструменты (пинцеты, ножницы, лазерные зонды).

В конце вмешательства глаз заполняется прозрачной жидкостью или иногда временным газом либо силиконовым маслом в зависимости от случая.

Витрэктомия: когда она нужна при диабетической ретинопатии?

Витрэктомия не является обязательной при диабетической ретинопатии. Её рассматривают в определённых запущенных ситуациях, например :

плотное кровоизлияние в стекловидное тело, которое не рассасывается и не позволяет видеть сетчатку ;
рецидивирующие кровоизлияния несмотря на правильно проводимое лечение ;
тракционная отслойка сетчатки в области макулы или угрожающая макуле ;
выраженные витреоретинальные тракции с риском разрыва сетчатки ;
сочетание со стойким диабетическим макулярным отёком, когда тракция играет главную роль.

На практике витрэктомия обсуждается, когда зрение сильно нарушено или под угрозой, а классические методы лечения (лазеркоагуляция, интравитреальные инъекции) уже недостаточны. Витрэктомия в этих случаях направлена на восстановление прозрачности сред и стабилизацию сетчатки.

Витрэктомия: признаки на ОКТ и решение об операции

Макулярная ОКТ и сопутствующая визуализация играют центральную роль в решении об операции. Особенно важны следующие элементы :

диабетическая витреомакулярная тракция : деформация внутренних слоёв, сдвиг ;
эпиретинальные мембраны, связанные со складками или локальной тракционной отслойкой ;
тракционная отслойка макулы, частичная или полная ;
макулярный отёк с очевидным тракционным компонентом ;
оценка целостности наружных слоёв (НПМ, эллипсоидная зона) для суждения о прогнозе зрения.

Решение о витрэктомии учитывает одновременно :

клинику (острота зрения, функциональное влияние) ;
данные ОКТ и возможную ангиографию ;
стабильность диабета и общий контекст ;
динамику на фоне правильно проводимого медикаментозного лечения (лазер, ИВИ).

Как проходит витрэктомия при диабетической ретинопатии ?

Выполнение микроразрезов

Три небольших разреза выполняются в склере для введения хирургических инструментов. Они достаточно тонкие, чтобы часто быть самогерметизирующимися, без необходимости наложения шва.

Удаление стекловидного тела и кровоизлияний

Стекловидное тело постепенно удаляется, особенно зоны, помутнённые кровью. Это позволяет освободить зрительную ось и визуализировать лежащую под ним сетчатку.

Обработка мембран и тракций

Тракционные мембраны на поверхности сетчатки аккуратно захватываются и рассекаются. Цель — ослабить тракции, деформирующие или отслаивающие сетчатку.

Эндолазерная коагуляция

Эндолазер часто применяется во время витрэктомии для дополнения или усиления панретинальной лазеркоагуляции. Это снижает активность новообразованных сосудов и ограничивает риск рецидива.

Финальное заполнение глаза

В конце вмешательства глаз заполняется физиологическим раствором, газом или, реже, силиконовым маслом в зависимости от стабильности сетчатки и типа леченной отслойки.

Витрэктомия: послеоперационный период и восстановление

Витрэктомия обычно хорошо переносится и проводится в режиме короткой госпитализации. После витрэктомии назначается лечение антибиотическими и противовоспалительными каплями. Покраснение, ощущение инородного тела или размытое зрение часто встречаются в первые дни.

При заполнении внутриглазным газом в поле зрения будет виден пузырёк, и зрение останется частично размытым до его рассасывания. В зависимости от локализации леченных поражений могут быть рекомендованы определённые положения тела.

Зрение затем постепенно улучшается в течение нескольких недель, иногда нескольких месяцев, в зависимости от исходного состояния сетчатки и макулы.

Витрэктомия: прогноз зрения — чего ожидать?

Прогноз зависит от нескольких факторов :

давность и тяжесть диабетической ретинопатии ;
наличие тракционной отслойки макулы и её длительность ;
целостность наружных слоёв по данным ОКТ ;
компенсация диабета и сердечно-сосудистых факторов ;
возможные сопутствующие патологии (глаукома, ВМД и др.).

Витрэктомия остаётся ключевым хирургическим методом при осложнённой диабетической ретинопатии. Во многих случаях витрэктомия позволяет как минимум стабилизировать ситуацию и избежать серьёзного ухудшения. Когда структуры макулы ещё сохранены, возможно значимое улучшение зрения, но редко до «идеального» зрения.

Часто задаваемые вопросы: витрэктомия и диабетическая ретинопатия

Это срочная операция ?

Всё зависит от ситуации. Быстрое вмешательство необходимо при тракционной отслойке, угрожающей макуле, при тракционной отслойке макулы, при массивном кровоизлиянии в стекловидное тело с резким снижением зрения или при подозрении на тяжёлое подлежащее поражение (комбинированная тракционно-регматогенная отслойка, выраженная тракция и др.). Другие ситуации могут быть плановыми, после оптимизации диабета, сердечно-сосудистого лечения и общего состояния.

Излечивает ли витрэктомия диабетическую ретинопатию ?

Нет. Витрэктомия лечит прежде всего осложнения диабетической ретинопатии (кровоизлияния, фиброваскулярные мембраны, тракции, отслойку), но основное заболевание сохраняется. Контроль диабета (гликемия, HbA1c), артериального давления и сердечно-сосудистых факторов риска остаётся необходимым для ограничения рецидивов и защиты другого глаза.

Есть ли риск нового кровоизлияния после операции ?

Да, рецидивирующие кровоизлияния могут возникнуть, особенно если неоваскулярная активность остаётся выраженной или если лазеркоагуляция сетчатки неполная. Хорошо выполненная панретинальная лазеркоагуляция, иногда в сочетании с интравитреальными инъекциями в зависимости от ситуации, и хорошая компенсация диабета снижают этот риск. Послеоперационное наблюдение как раз служит для быстрого выявления рецидива.

Смогу ли я быстро вернуться к работе ?

Это зависит от вашей деятельности (экран, вождение, точная работа, подъём тяжестей), от оперированного глаза и от наличия или отсутствия тампонады (воздух/газ/масло). Восстановление в течение от нескольких дней до нескольких недель встречается часто и может быть более длительным, если зрение долго восстанавливается (плотное кровоизлияние, поражение макулы, внутриглазной газ, сложная операция). Возвращение к работе решается индивидуально, в зависимости от восстановления зрения и профессиональных требований.

Болезненна ли витрэктомия ?

Вмешательство проводится под местной анестезией (чаще всего) или иногда общей, поэтому оно не болезненно во время операции. Послеоперационный период может сопровождаться дискомфортом, ощущением «усталого» глаза, песка или раздражения, обычно хорошо контролируемыми каплями и простыми обезболивающими. Выраженная или нарастающая боль, напротив, должна побудить повторно обратиться к врачу.

Должен ли диабет быть хорошо компенсирован перед операцией ?

Да, по мере возможности. Хороший гликемический контроль (и артериального давления) снижает риск осложнений, способствует заживлению и улучшает стабильность сетчатки. В неотложной ситуации не всегда ждут «идеальной» компенсации, но по возможности стремятся быстро оптимизировать общее состояние совместно с лечащим врачом или диабетологом.

Препятствует ли витрэктомия последующим интравитреальным инъекциям ?

Нет. Вполне возможно продолжать интравитреальные инъекции при необходимости, например при стойком или рецидивирующем диабетическом макулярном отёке или при необходимости контролировать неоваскулярную активность. Витрэктомия и инъекции — взаимодополняющие методы лечения, применяемые по потребности в ходе наблюдения.

Можно ли оперировать катаракту одновременно с витрэктомией ?

В некоторых случаях да. Комбинированная операция катаракты + витрэктомия может быть предложена, когда катаракта мешает доступу к сетчатке, когда она уже значительна или когда ожидается быстрое прогрессирование катаракты после витрэктомии (особенно у пациентов старшего возраста). Решение зависит от возраста, прозрачности хрусталика, сложности состояния сетчатки и зрительных целей.

Когда обратиться к д-ру Жюльену Гозлану ?

Вам следует обратиться за специализированной оценкой, если :

ваш офтальмолог упомянул пролиферативную диабетическую ретинопатию ;
у вас было кровоизлияние в стекловидное тело с резким снижением зрения ;
вам говорили о тракциях сетчатки или тракционной отслойке ;
несмотря на лазер и инъекции, зрение остаётся очень сниженным или продолжает ухудшаться.

Д-р Жюльен Гозлан в Офтальмологической клинике Париж – Отёй проводит полное обследование сетчатки (глазное дно, ОКТ, дополнительная визуализация) и обсуждает с вами целесообразность витрэктомии и её цели.

📍 Консультация в Офтальмологической клинике Париж – Отёй

Д-р Жюльен Гозлан принимает вас в Офтальмологической клинике Париж – Отёй, чтобы оценить вашу диабетическую ретинопатию, интерпретировать ваши обследования (ОКТ, ангиография) и обсудить возможное хирургическое лечение с помощью витрэктомии.

Записаться на приём

Дополнительная информация

Диабетическая ретинопатия : механизмы, симптомы и скрининг.
Диабетический макулярный отёк : роль интравитреальных инъекций.
Интравитреальные инъекции (ИВИ) : ход, эффективность и наблюдение.
Витрэктомия : общие принципы хирургии стекловидного тела и сетчатки.