A retinopatia diabética é uma complicação frequente e potencialmente grave da diabetes. Quando as hemorragias intravítreas se repetem ou a proliferação vascular se torna significativa, uma vitrectomia pode ser necessária para salvar ou estabilizar a visão. O Dr. Julien Gozlan, cirurgião oftalmologista em Paris 16, explica o papel da vitrectomia na retinopatia diabética, as suas indicações, o seu desenrolar e o prognóstico visual.
Retinopatia diabética: breve resumo
A retinopatia diabética corresponde ao comprometimento progressivo dos vasos da retina sob o efeito da diabetes. Distinguem-se classicamente:
- a retinopatia diabética não proliferativa: microaneurismas, hemorragias punctiformes, exsudados;
- a retinopatia diabética proliferativa: aparecimento de neovasos anómalos na superfície da retina ou da papila;
- o edema macular diabético, responsável por uma diminuição da visão central.
Os neovasos são frágeis, sangram facilmente para o vítreo e podem ser acompanhados de membranas de tração na superfície da retina, podendo evoluir até ao descolamento tracional.
O que é uma vitrectomia?
A vitrectomia é uma cirurgia do segmento posterior do olho que consiste em remover o vítreo (a gelatina transparente) e tratar diretamente a retina. É realizada na maioria das vezes sob anestesia locorregional (olho adormecido, paciente acordado).
Através de incisões muito pequenas (micro-incisões), o cirurgião introduz:
- uma sonda de vitrectomia (para seccionar e aspirar o vítreo);
- uma fibra luminosa (para iluminar a cavidade vítrea);
- eventualmente outros instrumentos (pinças, tesouras, sondas de laser).
No final da intervenção, o olho é preenchido com líquido transparente, ou por vezes com um gás temporário ou com óleo de silicone conforme os casos.
Quando é que a retinopatia diabética necessita de uma vitrectomia?
A vitrectomia não é sistemática na retinopatia diabética. É considerada em determinadas situações avançadas, por exemplo:
- hemorragia intravítrea densa que não se reabsorve e impede a visualização da retina;
- hemorragias recidivantes apesar de um tratamento bem conduzido;
- descolamento tracional da retina macular ou que ameaça a mácula;
- trações vítreo-retinianas importantes com risco de rotura retiniana;
- associação a um edema macular diabético resistente, quando a tração desempenha um papel importante.
Na prática, a vitrectomia é discutida quando a visão está fortemente comprometida ou ameaçada e os tratamentos clássicos (fotocoagulação, injeções intravítreas) já não são suficientes.
Sinais no OCT e decisão operatória
O OCT macular e a imagiologia associada desempenham um papel central na decisão de operar. Os seguintes elementos são particularmente importantes:
- tração vítreo-macular diabética: deformação das camadas internas, cisalhamento;
- membranas epirretinianas associadas a pregas ou a um descolamento tracional local;
- descolamento tracional macular parcial ou total;
- edema macular com componente tracional evidente;
- avaliação da integridade das camadas externas (ELM, zona elipsoide) para apreciar o prognóstico visual.
A decisão de vitrectomia tem em conta simultaneamente:
- a clínica (acuidade visual, repercussão funcional);
- a imagiologia OCT e a eventual angiografia;
- a estabilidade da diabetes e o contexto geral;
- a evolução sob tratamento médico bem conduzido (laser, injeções intravítreas).
Como se desenrola uma vitrectomia para retinopatia diabética?
A intervenção é realizada em meio cirúrgico especializado. As grandes etapas são:
1) Colocação das micro-incisões
Três pequenas incisões são realizadas na esclera (branco do olho) para introduzir os instrumentos. São suficientemente finas para serem frequentemente autovedantes.
2) Remoção do vítreo e das hemorragias
O vítreo é progressivamente removido, em particular as zonas opacificadas pelo sangue. Isto permite desobstruir o eixo visual e visualizar a retina subjacente.
3) Tratamento das membranas e trações
As membranas de tração na superfície da retina são delicadamente apreendidas e seccionadas. O objetivo é aliviar as trações que deformam ou descolam a retina.
4) Fotocoagulação endocular
Um laser endocular é frequentemente realizado durante a vitrectomia para completar ou reforçar a fotocoagulação panretiniana. Isto permite reduzir a atividade dos neovasos e limitar o risco de recidiva.
5) Preenchimento final do olho
No final da intervenção, o olho é preenchido com solução salina, com gás ou, mais raramente, com óleo de silicone, conforme a estabilidade da retina e o tipo de descolamento tratado.
Pós-operatório e convalescença
Após a vitrectomia, é prescrito um tratamento com colírios antibióticos e anti-inflamatórios. Uma vermelhidão, uma sensação de corpo estranho ou visão turva são frequentes nos primeiros dias.
Em caso de preenchimento com gás intraocular, uma bolha será visível no campo visual e a visão permanecerá parcialmente turva até à sua reabsorção. Determinadas posições podem ser recomendadas conforme a localização das lesões tratadas.
A visão melhora depois progressivamente ao longo de várias semanas, por vezes vários meses, em função do estado inicial da retina e da mácula.
Prognóstico visual: o que se pode razoavelmente esperar?
O prognóstico depende de vários fatores:
- antiguidade e gravidade da retinopatia diabética;
- presença de um descolamento tracional macular e a sua duração;
- integridade das camadas externas no OCT;
- equilíbrio da diabetes e dos fatores cardiovasculares;
- eventuais patologias associadas (glaucoma, DMRI, etc.).
Em muitos casos, a vitrectomia permite, no mínimo, estabilizar a situação e evitar um agravamento major. Quando as estruturas maculares ainda estão preservadas, uma melhoria significativa da visão é possível, mas raramente até uma visão «perfeita».
Perguntas frequentes: vitrectomia e retinopatia diabética
Trata-se de uma cirurgia urgente?
Depende da situação. Uma abordagem rápida é necessária em caso de descolamento tracional que ameaça a mácula, de descolamento tracional macular, de hemorragia intravítrea maciça com diminuição visual súbita, ou se se suspeitar de uma lesão grave subjacente (descolamento combinado tracional-regmatogéneo, tração importante, etc.). Outras situações podem ser programadas após otimização da diabetes, do tratamento cardiovascular e do estado geral.
A vitrectomia cura a retinopatia diabética?
Não. A vitrectomia trata sobretudo as complicações da retinopatia diabética (hemorragias, membranas fibrovasculares, trações, descolamento), mas a doença de base persiste. O controlo da diabetes (glicemia, HbA1c), da tensão arterial e dos fatores de risco cardiovasculares continua a ser essencial para limitar as recidivas e proteger o outro olho.
Existe risco de nova hemorragia após a operação?
Sim, podem ocorrer hemorragias recidivantes, sobretudo se a atividade neovascular permanecer importante ou se o laser retiniano não estiver completo. Uma fotocoagulação panretiniana bem realizada, por vezes associada a injeções intravítreas conforme o contexto, e um bom equilíbrio da diabetes reduzem este risco. O seguimento pós-operatório serve precisamente para detetar rapidamente uma recidiva.
Poderei retomar o meu trabalho rapidamente?
Isso depende da sua atividade (ecrã, condução, trabalho de precisão, transporte de cargas), do olho operado e da presença ou não de um tamponamento (ar/gás/óleo). Uma convalescença de alguns dias a algumas semanas é frequente e pode ser mais prolongada se a visão demorar a recuperar (hemorragia densa, mácula atingida, gás intraocular, cirurgia complexa). A retoma é decidida caso a caso, em função da recuperação visual e das exigências profissionais.
A vitrectomia é dolorosa?
A intervenção é realizada sob anestesia local (frequentemente) ou por vezes geral, pelo que não é dolorosa durante a cirurgia. O pós-operatório pode incluir desconforto, uma sensação de olho «cansado», de grão de areia ou de irritação, geralmente bem controlada com colírios e analgésicos simples. Uma dor importante ou crescente deve, pelo contrário, motivar uma nova consulta.
A diabetes deve estar bem controlada antes da operação?
Sim, na medida do possível. Um bom controlo glicémico (e da tensão arterial) diminui o risco de complicações, favorece a cicatrização e melhora a estabilidade retiniana. Em situação urgente, nem sempre se espera um equilíbrio «perfeito», mas procura-se, tanto quanto possível, otimizar rapidamente o estado geral em articulação com o médico assistente ou o diabetologista.
A vitrectomia impede a realização de injeções intravítreas posteriormente?
Não. É perfeitamente possível prosseguir com injeções intravítreas se necessário, por exemplo em caso de edema macular diabético persistente ou recidivante, ou em caso de atividade neovascular a controlar. A vitrectomia e as injeções são tratamentos complementares, utilizados conforme as necessidades ao longo do seguimento.
É possível operar a catarata ao mesmo tempo que a vitrectomia?
Em alguns casos, sim. Uma cirurgia combinada de catarata + vitrectomia pode ser proposta quando a catarata dificulta o acesso à retina, quando já é significativa, ou quando se antecipa uma evolução rápida da catarata após a vitrectomia (sobretudo em pacientes mais idosos). A decisão depende da idade, da transparência do cristalino, da complexidade retiniana e dos objetivos visuais.
Quando consultar o Dr. Julien Gozlan?
Deverá consultar para uma avaliação especializada se:
- o seu oftalmologista mencionou uma retinopatia diabética proliferativa;
- apresentou uma hemorragia intravítrea com diminuição súbita da visão;
- lhe falaram de trações retinianas ou de descolamento tracional;
- apesar dos lasers e das injeções, a visão permanece muito reduzida ou continua a degradar-se.
O Dr. Julien Gozlan, no Consultório Oftalmológico Paris - Auteuil, realiza um exame completo da retina (fundo de olho, OCT, imagiologia complementar) e discute consigo o interesse de uma vitrectomia e os seus objetivos.
📍 Consulta no Consultório Oftalmológico Paris - Auteuil
O Dr. Julien Gozlan recebe-o no Consultório Oftalmológico Paris - Auteuil para avaliar a sua retinopatia diabética, interpretar os seus exames (OCT, angiografia) e discutir um eventual tratamento cirúrgico por vitrectomia.
Marcar ConsultaPara saber mais
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