Лазеркоагуляция сетчатки (лазер сетчатки) — важный метод лечения в офтальмологии, позволяющий защитить сетчатку и предотвратить некоторые тяжёлые осложнения, такие как отслойка сетчатки или потеря зрения, связанная с диабетом или окклюзиями вен сетчатки. Он не «восстанавливает» всё, но часто позволяет стабилизировать ситуацию и снизить риск ухудшения. Д-р Жюльен Гозлан, офтальмолог в Париже (16-й округ), объясняет показания к этому лечению, практический ход сеансов, ожидаемые эффекты и меры предосторожности, которые следует знать.

Что такое лазеркоагуляция сетчатки ?

Лазеркоагуляция сетчатки заключается в нанесении на определённые зоны сетчатки очень сфокусированных световых импульсов. Энергия света преобразуется в тепло, что создаёт небольшие рубцовые спайки или изменяет обмен веществ в тканях сетчатки.

Цель — не «улучшить» зрение как очки, а стабилизировать сетчатку :

укрепить некоторые уязвимые зоны (разрывы, дистрофии) ;
уменьшить ишемию (нехватку кислорода) при тяжёлых ретинопатиях, таких как диабетическая ретинопатия ;
лечить макулярный отёк в определённых чётко установленных показаниях.

Лазеркоагуляция — это прицельное воздействие света, укрепляющее сетчатку и ограничивающее прогрессирование поражений. Существуют разные схемы лазерного лечения (фокальная, по типу решётки, панретинальная), которые подбираются под каждую патологию и топографию поражения.

Лазеркоагуляция сетчатки: основные показания

Наиболее частые ситуации, когда может быть предложен лазер сетчатки :

Пролиферативная или тяжёлая диабетическая ретинопатия : панретинальная лазеркоагуляция уменьшает ишемию и вызывает регресс аномальных новообразованных сосудов.
Диабетический макулярный отёк или отёк после окклюзии центральной вены сетчатки (ОЦВС) либо ветви вены (ОВВС) в отдельных случаях.
Разрывы сетчатки или начинающаяся отслойка сетчатки : отграничение вокруг очага для предотвращения его распространения.
Периферические дистрофии высокого риска (решётчатые, «снежинками» и др.) у пациентов с высокой близорукостью или с отслойкой сетчатки в анамнезе.
Некоторые формы ишемических ретинопатий (обширные венозные окклюзии, периферическая ишемия) для снижения риска новообразованных сосудов.

Лазеркоагуляция назначается только по чётким показаниям. Выбор лечения всегда делается индивидуально, после полного осмотра сетчатки и анализа данных визуализации (глазное дно, макулярная ОКТ, ангиография и др.).

Как проходит лазеркоагуляция сетчатки ?

Расширение зрачка

Закапываются мидриатические капли для расширения зрачка. Этот этап необходим, чтобы офтальмолог мог осмотреть и обработать всю сетчатку.

Местная анестезия и установка линзы

Анестезирующие капли делают поверхность глаза нечувствительной. Затем на глаз с контактным гелем помещается специальная контактная линза, чтобы сфокусировать лазерный луч на сетчатке.

Сеанс лазера у щелевой лампы

Лазеркоагуляция проводится амбулаторно, без госпитализации. Пациент располагается перед щелевой лампой, как при обычном осмотре. Офтальмолог использует лечебную насадку, соединённую с лампой. Длительность варьирует от 3 до 10 минут в зависимости от типа вмешательства и числа импульсов. Ощущаются вспышки света, иногда лёгкое покалывание или тепло — преходящий дискомфорт, редко болезненный.

Завершение сеанса

Повязка не требуется. Зрение может оставаться слегка размытым или ослеплённым несколько часов, пока не пройдёт расширение зрачка. Обычную деятельность, как правило, возобновляют уже на следующий день; в день процедуры вождение автомобиля не рекомендуется.

Лазеркоагуляция сетчатки: основные виды

Панретинальная лазеркоагуляция (диабетическая ретинопатия, ишемия)

Панретинальная лазеркоагуляция заключается в нанесении множества световых импульсов на периферическую сетчатку, щадя макулу. Она применяется в основном при тяжёлых формах диабетической ретинопатии или при некоторых ишемических венозных окклюзиях.

Это лечение позволяет уменьшить ишемию и тем самым вызвать регресс новообразованных сосудов, снижая риск кровоизлияния в стекловидное тело или неоваскулярной глаукомы. Иногда его проводят в несколько сеансов с интервалом в несколько дней или недель. Панретинальная лазеркоагуляция остаётся эталонным лечением пролиферативной диабетической ретинопатии.

Фокальная лазеркоагуляция или коагуляция по типу решётки (макулярный отёк)

При некоторых макулярных отёках (диабетических или вторичных к венозной окклюзии) может быть предложено лечение лазеркоагуляцией :

фокальное лечение нацелено на точные точки просачивания вблизи макулы ;
коагуляция по типу решётки наносит множественные импульсы в более диффузной отёчной зоне.

Сегодня эта стратегия часто сочетается или порой заменяется интравитреальными инъекциями (ИВИ), в частности препаратами анти-VEGF. Выбор зависит от локализации отёка, его выраженности и действующих рекомендаций.

Лазерное отграничение разрывов сетчатки

При наличии разрыва сетчатки лазеркоагуляция позволяет выполнить отграничение сетчатки : венец импульсов вокруг очага. Это создаёт зону адгезивного рубца, «приклеивающего» сетчатку к стенке глаза, снижая риск того, что жидкость проникнет под сетчатку и вызовет отслойку. В этом показании лазеркоагуляция играет профилактическую роль.

Лечение может проводиться в один или несколько сеансов в зависимости от видимости, переносимости пациентом и реакции сетчатки.

Лазеркоагуляция сетчатки: последствия, эффективность и ограничения

После лазерной коагуляции сетчатки зрение может быть временно размытым, прежде всего из-за расширения зрачка, ослепления и иногда лёгкого отёка сетчатки. Возможны головная боль или ощущение усталости глаза.

Ожидаемые эффекты :

при пролиферативной ретинопатии : регресс новообразованных сосудов и снижение риска кровоизлияния или неоваскулярной глаукомы ;
при разрыве : стабилизация сетчатки и профилактика отслойки ;
при макулярном отёке (в специфических показаниях) : уменьшение отёка или дополнение к лечению инъекциями.

Однако у этого метода есть ограничения :

он не всегда позволяет восстановить уже сильно сниженное зрение ;
могут потребоваться дополнительные виды лечения (новые сеансы, ИВИ, хирургия) ;
в зависимости от показания он может привести к сужению поля зрения или к периферическим скотомам, заметным в темноте.

Лазеркоагуляция сетчатки: возможные риски

Эта процедура отработана и широко применяется, но, как и любое медицинское вмешательство, она сопряжена с рисками — редкими, но возможными :

временный зрительный дискомфорт, ослепление, размытое зрение на несколько часов ;
небольшие кровоизлияния в сетчатке или локальные кровоизлияния в стекловидное тело ;
сужение периферического поля зрения после обширной панретинальной коагуляции ;
редкие поражения макулы, если импульс попадает слишком близко к фовеа ;
очень редко — преходящее усиление макулярного отёка.

Лазеркоагуляция сетчатки остаётся безопасной процедурой при правильном отборе показаний. Перед процедурой предоставляется подробная информация с оценкой соотношения польза / риск с учётом вашей ситуации.

Лазеркоагуляция сетчатки: практические советы

Несколько полезных рекомендаций для пациентов, которым предстоит лазерная коагуляция сетчатки :

по возможности приходить в сопровождении, поскольку после расширения зрачка зрение может быть размытым ;
сообщить офтальмологу о любом общем лечении (антикоагулянты, сахароснижающие препараты и др.) и о вашем медицинском анамнезе ;
после сеанса избегать вождения сразу, особенно ночью ;
соблюдать назначенные после лечения капли (противовоспалительные, искусственная слеза и др.) ;
срочно обратиться к врачу при резком снижении зрения, появлении тёмной пелены, интенсивных вспышек или выраженной боли.

Часто задаваемые вопросы: лазеркоагуляция сетчатки

Болезненна ли лазеркоагуляция сетчатки ?

Лазеркоагуляция сетчатки обычно хорошо переносится. Большинство пациентов описывают её как переносимую процедуру. Глаз обезболивается каплями, что исключает выраженную боль. Можно почувствовать покалывание, тепло или усталость глаза, иногда отдельные импульсы чуть более чувствительны, но в целом сеанс переносится хорошо. При значительном дискомфорте не стоит стесняться сообщить об этом во время лечения, чтобы скорректировать ход или ритм нанесения импульсов.

Сколько сеансов необходимо ?

Лазеркоагуляция может проводиться в один или несколько сеансов. Всё зависит от патологии сетчатки. Отграничение разрыва иногда можно выполнить за один сеанс, тогда как панретинальная лазеркоагуляция при тяжёлой диабетической ретинопатии часто требует нескольких сеансов с интервалом в несколько дней или недель. Офтальмолог с самого начала уточняет предполагаемую схему, которую можно скорректировать в зависимости от динамики.

Можно ли водить машину после сеанса ?

Сразу после сеанса зрение часто размыто из-за расширения зрачка и ослепления. Поэтому рекомендуется не садиться за руль сразу, особенно ночью или в дальние поездки. Как правило, функциональное зрение возвращается в течение последующих часов. Вождение возобновляют, когда вы чувствуете себя зрительно комфортно и безопасно, соблюдая рекомендации, данные в кабинете.

Заменяет ли лазер интравитреальные инъекции ?

Нет, это взаимодополняющие методы лечения. При многих патологиях (диабет, венозные окклюзии, ВМД) ИВИ являются эталонным лечением макулярного отёка, тогда как лазеркоагуляция скорее лечит ишемические зоны или разрывы сетчатки. В зависимости от случая можно предложить одно, другое или их сочетание, чтобы оптимизировать зрительный результат и стабилизировать сетчатку.

Может ли лазер привести к потере зрения ?

В некоторых случаях возможно сужение периферического поля зрения или ухудшение зрения в условиях очень слабого освещения. Однако это лечение назначается, когда естественный риск самого заболевания (кровоизлияние, отслойка, неоваскулярная глаукома) более серьёзен, чем это периферическое влияние. Цель остаётся — сохранить центральное зрение и избежать намного более тяжёлых осложнений для зрения.

Чем отличается лазеркоагуляция сетчатки от YAG-лазера ?

Лазер сетчатки нацелен на сетчатку для лечения разрывов, ретинопатий или отёков, создавая небольшие контролируемые ожоги. YAG-лазер же применяется в основном для капсулотомии после операции катаракты («вторичная» катаракта) или для некоторых иридотомий при закрытоугольной глаукоме. Он воздействует не на сетчатку, а на другие структуры глаза. Это две очень разные технологии с очень разными показаниями.

Есть ли особые меры предосторожности при приёме антикоагулянтов или при диабете ?

Лечение антикоагулянтами или антиагрегантами не является противопоказанием. Они могут способствовать небольшим поверхностным кровоизлияниям, но чаще всего без серьёзных последствий. Напротив, плохо компенсированный диабет повышает риск ретинопатии и требует более тщательного наблюдения. Перед обширной лазеркоагуляцией (например, панретинальной) предпочтительно по возможности оптимизировать гликемический контроль совместно с лечащим врачом или диабетологом.

Когда обратиться к д-ру Жюльену Гозлану ?

Вы можете запросить консультацию, если вам говорили о диабетической ретинопатии, окклюзии вены сетчатки, разрыве сетчатки, или если вам предложена лазеркоагуляция сетчатки и вы хотите получить второе мнение либо подробные разъяснения о целесообразности лечения.

Д-р Жюльен Гозлан, офтальмолог в Париже (16-й округ), проводит полный осмотр глазного дна и соответствующие исследования визуализации (ОКТ, ангиография, при необходимости УЗИ), затем обсуждает с вами различные возможные варианты лечения в зависимости от состояния вашего зрения и общего состояния.

📍 Консультация в Офтальмологической клинике Париж – Отёй

Д-р Жюльен Гозлан принимает вас в Офтальмологической клинике Париж – Отёй, чтобы оценить состояние вашей сетчатки, подтвердить или исключить показание к лечению и построить вместе с вами персональный план наблюдения.

Записаться на приём

Дополнительная информация

Диабетическая ретинопатия : стадии, симптомы и лечение.
Отслойка сетчатки : тревожные признаки и хирургическое лечение.
Макулярная ОКТ : эталонная визуализация для анализа сетчатки.
Интравитреальные инъекции (ИВИ) : роль анти-VEGF и кортикостероидов при заболеваниях сетчатки.

Лазеркоагуляция сетчатки: показания и лечение