Хирургия отслойки сетчатки

Отслойка сетчатки — это офтальмологическая неотложность: без быстрой помощи зрение можно потерять безвозвратно. Отслойка сетчатки требует срочного хирургического лечения, поэтому хирургия отслойки сетчатки должна выполняться как можно раньше. Хирургия отслойки сетчатки основана главным образом на двух методах: криопломбировании (склеральном пломбировании) и витрэктомии. Д-р Жюльен Гозлан, офтальмохирург в Париже (16-й округ), объясняет вам различия между этими вмешательствами, их показания и восстановление.

Что такое отслойка сетчатки?

Сетчатка — это тонкая оболочка, выстилающая глазное дно и отвечающая за преобразование света в нервный сигнал. Отслойка сетчатки — это состояние, при котором эта оболочка отходит от своего основания, как обои, отклеивающиеся от стены. Чаще всего всё начинается с разрыва сетчатки, через который проходит жидкость и приподнимает сетчатку.

Классические сигналы тревоги:

• внезапное появление большого количества плавающих помутнений;
• вспышки в глазах (фотопсии);
• ощущение чёрной пелены или занавеса в поле зрения;
• иногда значительное снижение зрения.

При этих симптомах необходимо срочно обратиться к врачу: только хирургия отслойки сетчатки позволяет вернуть сетчатку на место и надеяться восстановить зрение.

Отслойка сетчатки: основные принципы хирургии

Отслойка сетчатки лечится только хирургически. Независимо от вида вмешательства цели одни и те же:

• закрыть ответственный разрыв или разрывы;
• вернуть сетчатку на место, прижав её к основанию;
• стабилизировать ситуацию на время формирования рубца.

Для этого хирург может действовать либо снаружи глаза с помощью криопломбирования, либо изнутри с помощью витрэктомии, либо иногда сочетая оба метода.

Отслойка сетчатки: предоперационная оценка и выбор метода

Перед выбором стратегии обследование определяет несколько решающих элементов:

• состояние macula ON (макула ещё прилежит) или macula OFF (макула отслоена);
• количество и локализация разрывов;
• распространённость отслойки и её давность;
• наличие тракций или пролиферативной витреоретинопатии (ПВР);
• статус хрусталика: факичный (естественный хрусталик) или псевдофакичный (линза после катаракты);
• контекст (высокая близорукость, травмы, хирургический анамнез).

Эти критерии объясняют, почему нет абсолютно «лучшего» метода: лучшая операция — та, что наиболее подходит конкретной ситуации. Отслойка сетчатки у каждого пациента имеет свою конфигурацию, и метод подбирается индивидуально.

Криопломбирование (склеральное пломбирование): действовать снаружи

Криопломбирование, также называемое склеральным пломбированием, — классический метод хирургии отслойки сетчатки. Цель — придвинуть стенку глаза к сетчатке, чтобы «закрыть» разрыв снаружи и уменьшить тракции.

Конкретно хирург:

• находит разрыв сетчатки;
• применяет криоаппликацию (интенсивный холод) на эту зону для создания прочного рубца;
• устанавливает на склеру (белую «скорлупу» глаза) силиконовую ленту, создающую вдавление внутрь.

Этот подход часто показан молодым, факичным пациентам с малораспространённой отслойкой сетчатки и разрывами, доступными на периферии. Преимущество — сохранение стекловидного тела и отказ от проникновения внутрь глаза.

Витрэктомия: как лечится отслойка сетчатки изнутри

Витрэктомия заключается в удалении стекловидного тела — прозрачного геля, заполняющего внутреннюю часть глаза, — с последующим лечением разрывов напрямую изнутри. Сегодня это самый используемый метод, особенно у пожилых пациентов или уже прооперированных по поводу катаракты. Именно так чаще всего лечится отслойка сетчатки в современной практике.

Во время вмешательства хирург:

• выполняет микроразрезы в склере;
• аспирирует стекловидное тело и устраняет тракции, тянущие сетчатку;
• обрабатывает разрывы лазером или криотерапией;
• заполняет глаз газом или иногда силиконовым маслом, чтобы удержать сетчатку прижатой.

Витрэктомии отдают предпочтение при сложной отслойке сетчатки, распространённых формах, рецидивах, а также в случаях с ПВР или когда пациент псевдофакичен.

Отслойка сетчатки: газ или силиконовое масло для тампонады?

При витрэктомии хирург часто использует внутреннюю тампонаду, чтобы прижать сетчатку во время заживления вокруг разрывов:

• Внутриглазной газ: рассасывается самостоятельно за несколько недель. Зрение сначала очень нечёткое и постепенно улучшается по мере уменьшения газа.
• Силиконовое масло: предназначено для некоторых более сложных случаев (ПВР, рецидив, невозможность соблюдать положение и т. д.). Часто требует повторного вмешательства для его удаления.

При наличии газа авиаперелёты и высота противопоказаны до полного рассасывания, поскольку пузырь может расшириться и опасно повысить внутриглазное давление.

Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР): почему это фактор рецидива

Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) — одна из главных причин неудачи операции. Именно из-за неё отслойка сетчатки иногда рецидивирует после первого вмешательства. Она соответствует чрезмерной рубцовой реакции: клетки пролиферируют и образуют мембраны на поверхности сетчатки или под ней, способные тянуть ткани.

На практике ПВР может:

• создавать новые тракции и вновь открывать уязвимую зону;
• приводить к «ригидной» отслойке, которую сложнее вернуть на место;
• требовать более сложных действий (пилинг мембран, ретинэктомия в тяжёлых случаях);
• повышать потребность в длительной тампонаде, иногда силиконовым маслом.

ПВР чаще встречается в некоторых ситуациях, когда отслойка сетчатки давняя, очень распространённая или сопровождается гемофтальмом, травмой, рецидивом либо воспалением. Это объясняет, почему некоторые отслойки требуют нескольких этапов хирургии и длительного наблюдения.

Отслойка сетчатки: криопломбирование или витрэктомия?

Отслойка сетчатки у каждого пациента индивидуальна. Выбор метода зависит от её особенностей и общего состояния:

• возраст и статус хрусталика (факичный или псевдофакичный);
• количество, размер и локализация разрывов;
• распространённость отслойки и её давность;
• наличие или отсутствие тракционных мембран или ПВР;
• риск рецидива и сопутствующие факторы (высокая близорукость, травмы, анамнез).

У молодого пациента с ограниченной отслойкой и периферическим разрывом криопломбирование может быть отличным вариантом. Напротив, при распространённой, давней, псевдофакичной или осложнённой отслойке витрэктомия часто даёт лучший контроль тракций и рецидивов. В некоторых случаях оба метода можно сочетать.

Отслойка сетчатки: как проходит операция ?

Предоперационная оценка и выбор метода

Отслойка сетчатки требует тщательной подготовки к операции. Перед вмешательством проводится полное обследование: ОКТ, УЗИ при мутности сред, картирование разрывов. Возраст пациента, статус хрусталика (факичный или псевдофакичный), распространённость отслойки и локализация разрывов определяют выбор между криопломбированием и витрэктомией.

Криопломбирование (склеральное пломбирование)

Хирург находит разрыв сетчатки, применяет криоаппликацию (интенсивный холод) для создания прочного рубца, затем устанавливает на склеру силиконовую ленту, вдавливающую стенку глаза к сетчатке. Этот метод, предпочтительный у молодого факичного пациента с доступными периферическими разрывами, сохраняет стекловидное тело без проникновения внутрь глаза.

Витрэктомия

Хирург выполняет микроразрезы в склере, аспирирует стекловидное тело и устраняет тракции на сетчатке, затем обрабатывает разрывы эндолазером или криотерапией. При распространённой пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) ретинэктомия позволяет расправить ригидную сетчатку. Затем полость заполняется газом или силиконовым маслом, чтобы удержать сетчатку прижатой.

Ближайший послеоперационный период

После витрэктомии с газовой тампонадой требуется строгое положение (лицом вниз или на боку в зависимости от локализации разрыва), а авиаперелёты противопоказаны до полного рассасывания газа. После криопломбирования или тампонады силиконовым маслом ограничений по положению не накладывается. Во всех случаях необходимо тщательное наблюдение.

Отслойка сетчатки: послеоперационный период и восстановление

Отслойка сетчатки требует времени на восстановление. После операции глаз может быть красным, чувствительным, а зрение очень нечётким сначала, особенно при газовой тампонаде. Может потребоваться особое положение головы на несколько часов в день в течение нескольких дней (в зависимости от локализации разрывов).

Возвращение к активности постепенное: вождение, спорт или значительные нагрузки обычно откладываются. При наличии внутриглазного газа авиаперелёты и пребывание на высоте противопоказаны до полного рассасывания. Тщательное наблюдение позволяет убедиться, что сетчатка остаётся хорошо прилежащей.

Отслойка сетчатки: зрительный прогноз и восстановление

Отслойка сетчатки может иметь очень разный зрительный исход. Прогноз зависит главным образом от двух факторов:

• состояние макулы (macula ON или macula OFF);
• срок оказания помощи и сложность отслойки (ПВР, рецидив, распространённость).

Когда макула ещё на месте (macula ON) и операция выполнена быстро, зрительное восстановление может быть отличным. При отслоенной макуле зрение часто улучшается после прилегания, но восстановление может быть частичным и более медленным — в течение нескольких недель или месяцев.

Д-р Жюльен Гозлан, офтальмолог в Париже (16-й округ), в каждом случае индивидуально оценивает наилучшую стратегию лечения. Отслойка сетчатки требует опытного хирурга-ретинолога, который выбирает криопломбирование, витрэктомию или комбинированный подход, чтобы максимизировать шансы на успех с учётом вашей личной ситуации.

Дополнительная информация

• Отслойка сетчатки : симптомы, неотложность и лечение.
• Витрэктомия : принципы витреоретинальной хирургии.
• Макулярная ОКТ : ключевое обследование для анализа сетчатки.
• Сетка Амслера : простой самоконтроль центрального зрения.
• Отслойка сетчатки как неотложность: действовать быстро : когда и как срочно обратиться к врачу перед операцией.