جراحة انفصال الشبكية

تعد جراحة انفصال الشبكية حالة طوارئ في طب العيون: فبدون تدخل سريع، قد يفقد البصر بشكل نهائي. تعتمد جراحة انفصال الشبكية بشكل رئيسي على تقنيتين: التثبيت بالتبريد (تطويق الصلبة) واستئصال الجسم الزجاجي. يشرح لكم د. جوليان غوزلان، جراح عيون في باريس 16، الفروقات بين هذه التدخلات ودواعيها ومتابعتها بعد الجراحة.

ما هو انفصال الشبكية؟

الشبكية هي غشاء رقيق يبطن قاع العين، وظيفته تحويل الضوء إلى إشارات عصبية. في حالة انفصال الشبكية، ينفصل هذا الغشاء عن سطحه الداعم كورق الجدران الذي ينفصل عن الحائط. وفي أغلب الأحيان، يبدأ الأمر بحدوث تمزق في الشبكية يتسرب من خلاله السائل ليرفع الشبكية.

العلامات التحذيرية الشائعة هي:

• ظهور مفاجئ لعدد كبير من الذبابات الطائرة؛
• ومضات ضوئية (رؤية بريق ضوئي)؛
• الشعور بوجود حجاب أسود أو ستارة في مجال الرؤية؛
• انخفاض في حدة البصر قد يكون كبيرا أحيانا.

عند ظهور هذه الأعراض، يجب استشارة الطبيب بشكل عاجل: فـجراحة انفصال الشبكية وحدها تتيح إعادة لصق الشبكية والأمل في استعادة البصر.

المبادئ الأساسية لجراحة انفصال الشبكية

أيا كان نوع التدخل الجراحي، فإن الأهداف واحدة:

• إغلاق التمزق أو التمزقات المسؤولة؛
• إعادة الشبكية إلى مكانها مقابل سطحها الداعم؛
• تثبيت الوضع لحين اكتمال الالتئام.

لتحقيق ذلك، يمكن للجراح التدخل إما من خارج العين عبر التثبيت بالتبريد، أو من داخلها عبر استئصال الجسم الزجاجي، أو أحيانا بالجمع بين التقنيتين.

التقييم قبل الجراحة: النقاط التي توجه اختيار التقنية

قبل اختيار الاستراتيجية العلاجية، يحدد الفحص عدة عناصر حاسمة:

• ما إذا كانت البقعة ملتصقة (البقعة لا تزال في مكانها) أو البقعة منفصلة (البقعة مرتفعة)؛
• عدد وموقع التمزقات؛
• مدى الانفصال وقدمه؛
• وجود شد أو تكاثر زجاجي شبكي؛
• حالة العدسة البلورية: عين طبيعية العدسة (عدسة طبيعية) أو عين مزروعة العدسة (عدسة صناعية بعد جراحة الساد)؛
• السياق العام (قصر نظر شديد، إصابات، سوابق جراحية).

توضح هذه المعايير لماذا لا توجد تقنية "أفضل" بشكل مطلق: فأفضل جراحة هي الأكثر ملاءمة لتكوين انفصال الشبكية.

التثبيت بالتبريد (تطويق الصلبة): التدخل من الخارج

التثبيت بالتبريد، المعروف أيضا بتطويق الصلبة، هو تقنية كلاسيكية في جراحة انفصال الشبكية. الهدف هو دفع جدار العين نحو الشبكية لـ"سد" التمزق من الخارج وتقليل قوى الشد.

عمليا، يقوم الجراح بـ:

• تحديد موقع التمزق الشبكي؛
• تطبيق تبريد مكثف على هذه المنطقة لتكوين ندبة متينة؛
• وضع شريط من السيليكون على الصلبة ("القشرة" البيضاء للعين) يحدث ضغطا نحو الداخل.

غالبا ما تكون هذه المقاربة مناسبة للمرضى الشباب ذوي العدسة الطبيعية، الذين يعانون من انفصال شبكية محدود وتمزقات يمكن الوصول إليها في المحيط. وميزتها هي الحفاظ على الجسم الزجاجي وتجنب الدخول إلى داخل العين.

استئصال الجسم الزجاجي: علاج انفصال الشبكية من الداخل

يتمثل استئصال الجسم الزجاجي في إزالة الجسم الزجاجي، وهو الهلام الشفاف الذي يملأ داخل العين، ثم معالجة التمزقات مباشرة من الداخل. وهو اليوم التقنية الأكثر استخداما في علاج انفصال الشبكية، لا سيما لدى المرضى الأكبر سنا أو الذين خضعوا سابقا لجراحة الساد.

أثناء العملية، يقوم الجراح بـ:

• إجراء شقوق دقيقة في الصلبة؛
• شفط الجسم الزجاجي وإزالة قوى الشد التي تسحب الشبكية؛
• معالجة التمزقات بـالليزر أو بالتبريد؛
• ملء العين بـغاز أو أحيانا زيت السيليكون لإبقاء الشبكية ملتصقة.

يفضل استئصال الجسم الزجاجي في حالات انفصال الشبكية المعقدة، والأشكال الممتدة، والانتكاسات، وفي الحالات المصحوبة بـتكاثر زجاجي شبكي أو عندما يكون المريض مزروع العدسة.

الغاز أو زيت السيليكون: لماذا "السد الداخلي"؟

في عملية استئصال الجسم الزجاجي، يستخدم الجراح غالبا سدا داخليا لإبقاء الشبكية ملتصقة أثناء التئام مناطق التمزقات:

• غاز داخل العين: يمتص تلقائيا خلال بضعة أسابيع. تكون الرؤية ضبابية جدا في البداية وتتحسن تدريجيا مع تناقص حجم الغاز.
• زيت السيليكون: يخصص لبعض الحالات الأكثر تعقيدا (تكاثر زجاجي شبكي، انتكاس، استحالة اتخاذ وضعية معينة، إلخ). وغالبا ما يتطلب تدخلا جراحيا ثانيا لإزالته.

في حالة وجود غاز، يمنع السفر بالطائرة والتواجد على ارتفاعات عالية حتى امتصاصه الكامل، لأن الفقاعة قد تتمدد وتتسبب في ارتفاع خطير في ضغط العين.

التكاثر الزجاجي الشبكي: لماذا يعد عاملا للانتكاس

يعتبر التكاثر الزجاجي الشبكي من الأسباب الرئيسية لفشل جراحة انفصال الشبكية أو انتكاسه. وهو يتمثل في تفاعل ندبي مفرط: حيث تتكاثر خلايا وتشكل أغشية على سطح الشبكية أو تحتها، قادرة على شد الأنسجة.

عمليا، يمكن للتكاثر الزجاجي الشبكي أن:

• يحدث شدا جديدا ويعيد فتح منطقة هشة؛
• يؤدي إلى انفصال "متصلب" يصعب إعادة لصقه؛
• يستلزم إجراءات أكثر تعقيدا (تقشير الأغشية، استئصال جزء من الشبكية في الحالات الشديدة)؛
• يزيد من الحاجة إلى سد طويل المدة، أحيانا بـزيت السيليكون.

يكون التكاثر الزجاجي الشبكي أكثر شيوعا في سياقات معينة: انفصال قديم أو واسع جدا، نزف داخل الجسم الزجاجي، إصابات، انتكاسات، أو التهابات. وهو ما يفسر لماذا تتطلب بعض حالات الانفصال عدة مراحل جراحية ومتابعة مطولة.

التثبيت بالتبريد أو استئصال الجسم الزجاجي: كيف يتم الاختيار؟

يعتمد اختيار التقنية على خصائص انفصال الشبكية وحالة المريض:

• العمر وحالة العدسة البلورية (طبيعية أو مزروعة)؛
• عدد وحجم وموقع التمزقات؛
• مدى الانفصال وقدمه؛
• وجود أو عدم وجود أغشية شد أو تكاثر زجاجي شبكي؛
• خطر الانتكاس والعوامل المرتبطة (قصر نظر شديد، إصابات، سوابق).

لدى مريض شاب يعاني من انفصال محدود وتمزق محيطي، يمكن أن يكون التثبيت بالتبريد خيارا ممتازا. وعلى العكس، في حالة انفصال ممتد أو قديم أو لدى مريض مزروع العدسة أو في حالة معقدة، يوفر استئصال الجسم الزجاجي غالبا تحكما أفضل في قوى الشد والانتكاسات. وفي بعض الحالات، يمكن الجمع بين التقنيتين.

كيف تجرى جراحة انفصال الشبكية؟

التقييم قبل الجراحة واختيار الأسلوب

يجرى فحص شامل قبل التدخل: تصوير مقطعي توافقي (OCT)، وإيكوغرافيا إذا كانت الأوساط معتمة، ورسم خريطة للتمزقات. تحدد سن المريض وحالة عدسته (فاقي أو كاذب الفاقية) ومدى الانفصال وموضع التمزقات الاختيار بين بضع المحفظة الجليدي (التدعيم الصلبوي) واستئصال الجسم الزجاجي.

التدعيم الصلبوي بالتجميد (الكريوإندنتيشن)

يحدد الجراح موضع التمزق الشبكي، ثم يجري تطبيق تجميدي (برودة شديدة) لإنشاء ندبة متينة، ويضع شريطا سيليكونيا على الصلبة يضغط جدار العين نحو الشبكية. تفضل هذه التقنية لدى المرضى الشباب الفاقيين الذين تكون تمزقاتهم محيطية وسهلة الوصول، وتحافظ على الجسم الزجاجي دون دخول داخل العين.

استئصال الجسم الزجاجي (الفيتريكتومي)

يجري الجراح شقوقا دقيقة في الصلبة، ثم يشفط الجسم الزجاجي ويزيل الشد عن الشبكية، ويعالج التمزقات بـليزر داخلي أو تجميد. في حالات التكاثر الزجاجي-الشبكي (PVR) الواسع، تجرى استئصال الشبكية (رتينكتومي) لتمكين تسطيح شبكية متصلبة. تملأ التجويف بعد ذلك بـغاز أو زيت سيليكون للإبقاء على الشبكية ملتصقة.

ما بعد الجراحة الفوري

بعد استئصال الجسم الزجاجي مع تمبيد بالغاز، يلزم المريض بـوضعية صارمة (وجه لأسفل أو جانبي حسب موضع التمزق)، ويمنع ركوب الطائرة حتى امتصاص الغاز كليا. بعد التدعيم الصلبوي أو زيت السيليكون، لا تفرض أي قيود وضعية. يعد المتابعة المتقاربة ضرورية في جميع الحالات.

ما بعد الجراحة وفترة التعافي

بعد جراحة انفصال الشبكية، قد تكون العين حمراء وحساسة، والرؤية ضبابية جدا في البداية، خاصة في حالة السد بالغاز. وقد يطلب من المريض اتخاذ وضعية معينة للرأس لعدة ساعات يوميا خلال بضعة أيام (حسب موقع التمزقات).

يكون استئناف الأنشطة تدريجيا: حيث تؤجل القيادة والرياضة والمجهودات الكبيرة عموما. في حالة وجود غاز داخل العين، يمنع السفر بالطائرة والإقامة في المرتفعات حتى امتصاصه الكامل. وتتيح المتابعة المنتظمة عن قرب التأكد من بقاء الشبكية ملتصقة بشكل جيد.

التوقعات البصرية: مما تعتمد استعادة البصر؟

تعتمد التوقعات بشكل رئيسي على عاملين:

• حالة البقعة (بقعة ملتصقة مقابل بقعة منفصلة)؛
• سرعة التدخل ومدى تعقيد الانفصال (تكاثر زجاجي شبكي، انتكاس، مدى الامتداد).

عندما تكون البقعة لا تزال في مكانها (بقعة ملتصقة) وتجرى الجراحة بسرعة، يمكن أن تكون استعادة البصر ممتازة. أما في حالة انفصال البقعة، فإن الرؤية تتحسن غالبا بعد إعادة اللصق، لكن التعافي قد يكون جزئيا وأبطأ، ويمتد على مدى عدة أسابيع إلى عدة أشهر.

يقوم د. جوليان غوزلان، طبيب عيون في باريس 16، بتقييم كل حالة على حدة لتحديد أفضل استراتيجية في جراحة انفصال الشبكية: التثبيت بالتبريد، أو استئصال الجسم الزجاجي، أو المقاربة المشتركة، بهدف زيادة فرص النجاح مع مراعاة وضعكم الشخصي.

لمعرفة المزيد

• انفصال الشبكية: الأعراض، الطوارئ والعلاجات.
• استئصال الجسم الزجاجي: مبادئ جراحة الشبكية والجسم الزجاجي.
• OCT البقعي: الفحص الأساسي لتحليل الشبكية.
• شبكة أمسلر: مراقبة ذاتية بسيطة للرؤية المركزية.
• طارئ انفصال الشبكية: التصرف بسرعة : متى وكيف تطلب الرعاية الطارئة قبل الجراحة.