Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) и катаракта — два очень частых заболевания глаз после 60 лет. Многие пациенты задаются вопросом: ВМД и катаракта — рискованна ли операция? Может ли она усугубить состояние макулы? Д-р Жюльен Гозлан, офтальмохирург в 16-м округе Парижа, обобщает то, что показывают научные данные, и то, что важно знать перед операцией.
Напоминание: два разных заболевания
Макулярная дегенерация (ВМД) поражает макулу — центральную зону сетчатки, обеспечивающую тонкое зрение: чтение, распознавание лиц, вождение. Она может вызывать размытое центральное зрение, искажение линий или тёмное пятно в центре изображения.
Катаракта соответствует прогрессирующему помутнению хрусталика — естественной линзы глаза. Свет хуже пропускается, зрение становится затуманенным, тусклым, иногда желтоватым. Хирургия заключается в удалении этого мутного хрусталика и его замене прозрачной интраокулярной линзой.
Макулярная дегенерация и катаракта: усугубляет ли хирургия болезнь?
Макулярная дегенерация — хроническое заболевание, которое развивается своим чередом, и долгое время подозревали, что операция катаракты может ускорить развитие заболевания макулы. Современные исследования, охватывающие большие группы пациентов с многолетним наблюдением, не выявляют чёткого повышения риска перехода в продвинутую форму у прооперированных людей по сравнению с непрооперированными при сопоставимом возрасте и факторах риска.
Стабильная макулярная дегенерация не является противопоказанием к операции. На практике, когда мешающая катаракта сосуществует со стабильной ВМД, вмешательство часто полезно: зрение становится ярче, контрастность улучшается, а повседневные занятия — более комфортными. За макулой нужно продолжать наблюдать, но хирургия катаракты не считается прямой причиной ухудшения.
Почему иногда возникает ощущение ухудшения после операции?
После операции изображение, попадающее на сетчатку, становится чётче. Поражения макулы, которые были «замаскированы» катарактой, становятся видны при осмотре и более заметны для пациента. Тогда может возникнуть впечатление, что макулярная дегенерация резко прогрессировала, хотя она уже присутствовала. Макулярная дегенерация уже была, но оставалась замаскированной мутным хрусталиком.
Кроме того, более высокая острота зрения иногда делает более очевидными искажения (метаморфопсии) или центральное пятно. Это ощущение не обязательно отражает ускорение болезни, а скорее более чёткое восприятие симптомов.
Макулярная ОКТ: необходимое обследование перед операцией
Перед хирургией катаракты у пациента с ВМД (или при подозрении на заболевание макулы) наиболее полезным обследованием является макулярная ОКТ. Она позволяет глубоко проанализировать макулу, даже когда катаракта ухудшает качество осмотра глазного дна. Макулярная дегенерация нередко скрыта за помутневшим хрусталиком, и именно ОКТ позволяет её выявить до операции.
ОКТ может показать:
- друзы (мелкие отложения), совместимые с начальной формой;
- признаки атрофии (продвинутая сухая форма);
- отслойку пигментного эпителия;
- внутрисетчаточную или субретинальную жидкость, указывающую на экссудативную форму;
- рубцовые изменения, объясняющие ограничение зрительного прогноза.
Это обследование помогает отличить то, что относится к хрусталику (катаракта), от того, что действительно относится к макуле (ВМД).
Что хирургия катаракты может улучшить… а что нет
Хирургия катаракты улучшает прежде всего:
- ощущение пелены и тумана;
- яркость зрения;
- контрастность;
- засветку, связанную с помутнением хрусталика.
Однако она не «восстанавливает» поражения макулы. Если макулярная дегенерация продвинута, центральное зрение может оставаться ограниченным несмотря на технически безупречную хирургию. Цель тогда состоит прежде всего в улучшении зрительного комфорта и качества жизни.
Жёлтые линзы (фильтры синего света): помогают ли они, если есть макулярная дегенерация?
Некоторые интраокулярные линзы окрашены в жёлтый цвет и фильтруют часть синего света. Их предлагали для защиты сетчатки и замедления в долгосрочной перспективе развития макулярной дегенерации. Макулярная дегенерация — многофакторное заболевание, и роль синего света в её развитии остаётся предметом изучения.
Доступные данные на сегодня не показывают чёткой пользы этих фильтров в профилактике или прогрессировании ВМД. При этом такие линзы не кажутся вредными для качества зрения и могут слегка уменьшить засветку у некоторых пациентов.
Экссудативная ВМД и инъекции: можно ли всё же оперировать?
У пациентов с экссудативной ВМД, получающих лечение интравитреальными инъекциями, хирургия катаракты остаётся возможной. Экссудативная макулярная дегенерация требует лишь того, чтобы операцию запланировали на подходящий момент.
На практике предпочтительно оперировать, когда болезнь стабилизирована: отсутствие значимой жидкости на ОКТ, хорошо подобранное лечение, регулярное наблюдение. После удаления катаракты наблюдение за макулой часто становится более надёжным.
Ведение, если у вас макулярная дегенерация и катаракта
До любого решения об операции проводится полное обследование: осмотр глазного дна, макулярная ОКТ, измерение остроты зрения и анализ функционального влияния катаракты. Вмешательство предлагается, когда пелена, связанная с мутным хрусталиком, мешает повседневной жизни: чтению, передвижению, иногда вождению.
Макулярная дегенерация продолжает требовать наблюдения и после операции: за ней следят как прежде, с регулярными контролями, при необходимости инъекциями при экссудативной форме и самоконтролем с помощью сетки Амслера дома. Хирургия катаракты не мешает ни продолжать лечение, ни выявлять прогрессирование.
Часто задаваемые вопросы: макулярная дегенерация и катаракта
В каких случаях хирургия катаракты действительно полезна при ВМД ?
Показание основано не только на стадии ВМД, но и на том, как вы используете глаза в повседневной жизни. Хирургия обсуждается прежде всего, когда катаракта конкретно ограничивает ваши занятия: чтение, готовку, передвижение на улице, эпизодическое вождение, ручной труд и т. д. Даже если макулярная дегенерация ограничивает максимальную остроту зрения, выигрыш в яркости и зрительном комфорте может изменить повседневную жизнь. И наоборот, если катаракта остаётся малозаметной в обычной жизни, иногда разумно отложить вмешательство и сосредоточиться на наблюдении за макулой и возможном лечении ВМД.
Как определяется зрительная цель, когда есть одновременно катаракта и ВМД ?
Цель не такая, как у пациента без ВМД. Макулярная дегенерация меняет саму цель операции: вместо того чтобы стремиться к «10/10 без очков», стремятся получить наилучшее возможное функциональное зрение с учётом состояния макулы. Конкретно обсуждаются определённые ситуации: прочитать несколько строк при хорошем освещении, распознать лицо на разумном расстоянии, перемещать предметы на кухне, видеть ступени или тротуары. Обследование макулы позволяет предвидеть, будет ли ожидаемый выигрыш скромным или более заметным, и скорректировать ожидания, чтобы избежать ложных обещаний, но при этом воспользоваться преимуществами хирургии катаракты, когда это уместно.
Меняется ли ведение, если моя ВМД уже лечится интравитреальными инъекциями ?
Да, организация немного адаптируется, не ставя под сомнение возможность операции. Когда вы получаете интравитреальные инъекции по поводу экссудативной формы ВМД, обычно стараются вмешаться в фазе стабильности: макулярная жидкость хорошо контролируется на ОКТ, ритм инъекций регулярный, отсутствие недавнего обострения. Сеансы инъекций затем перепланируются вокруг даты операции, чтобы не прерывать лечение дольше необходимого. Экссудативная макулярная дегенерация требует стабилизации до вмешательства. На практике катаракта и ВМД ведутся, таким образом, вместе, со скоординированным графиком хирургии, контролей ОКТ и инъекций.
Какой тип линзы предпочтителен при ВМД ?
При ВМД стремятся прежде всего к максимально чёткому и контрастному изображению на ослабленной макуле. Именно поэтому почти всегда отдают предпочтение монофокальным линзам, возможно с лёгким компромиссом для облегчения определённого расстояния (например, чтения или экрана компьютера), а не мультифокальным линзам. Выбор возможного жёлтого фильтра или слегка разной коррекции между двумя глазами обсуждается индивидуально в зависимости от ваших привычек (чтение, экраны, ночное вождение) и состояния каждого глаза. Макулярная дегенерация не изменяется после установки линзы, поэтому цель остаётся в том, чтобы найти наиболее комфортный оптический профиль, не воздействуя на саму болезнь.
Есть ли особые меры предосторожности в период восстановления при ВМД ?
Восстановление после хирургии катаракты в целом такое же, как у пациента без ВМД (глазные капли, гигиена глаза, избегание травм и т. д.), но наблюдение за макулой более частое. Макулярная дегенерация требует более тщательного контроля в этот период. После непосредственного послеоперационного периода могут быть предложены более частые ОКТ, чтобы проверить, что макула не имеет новой утечки. Макулярная дегенерация может прогрессировать независимо от операции, поэтому наблюдение после неё усиливают. Дома полезно продолжать наблюдать за каждым глазом по отдельности, например с помощью сетки Амслера, и быстро сообщать о любом необычном зрительном изменении (более выраженные искажения, центральное пятно, резкое снижение зрения). Идея в том, чтобы воспользоваться выигрышем в прозрачности хрусталика, оставаясь очень внимательным к возможному прогрессированию макулы.
Нужно ли адаптировать мои очки или средства для слабовидящих после операции ?
Да, повторная оптическая оценка почти всегда необходима. После удаления катаракты коррекция, которая вам нужна, уже не та, и ВМД может сделать полезными средства для слабовидящих: лупы, тонированные фильтры, усиленное освещение, электронные увеличители и т. д. Эти адаптации обсуждаются после послеоперационной стабилизации, когда зрение фиксируется. У некоторых пациентов сочетание хорошо проведённой хирургии катаракты и правильно подобранных оптических средств позволяет вернуть более комфортное чтение или большую самостоятельность в повседневных действиях, даже если макулярная дегенерация ограничивает чисто числовое центральное зрение.
Когда обратиться к д-ру Жюльену Гозлану?
Вы можете обратиться за консультацией специалиста, если диагностирована катаракта и у вас уже есть поражение макулы, или если вам говорили о ВМД, но вы не знаете, разумно ли оперироваться. Такие симптомы, как затуманенное зрение, ощущение тумана, а также волнистые линии или пятно в центре поля зрения, должны побудить обратиться к врачу.
Макулярная дегенерация и катаракта нередко сосуществуют и требуют совместной оценки. Д-р Жюльен Гозлан, офтальмолог в 16-м округе Парижа, проводит полное обследование ваших глаз, оценивает относительную значимость катаракты и заболевания макулы и объясняет вам индивидуально целесообразность и подходящий момент для возможной операции.
📍 Консультация в Офтальмологической клинике Париж - Отёй
Д-р Жюльен Гозлан принимает вас в Офтальмологической клинике Париж - Отёй, чтобы разобраться с вашей катарактой, возможной ВМД и выбором интраокулярной линзы, наиболее подходящей вашей ситуации.
Записаться на приёмДополнительная информация
- Возрастная макулярная дегенерация (ВМД): симптомы, диагностика и лечение.
- Хирургия катаракты: ход, линзы и послеоперационный период.
- Макулярная ОКТ: ключевое обследование для анализа центральной сетчатки.
- Ассоциация ВМД: дополнительная информация и ресурсы для пациентов.