ОКТ-ангиография — современный метод визуализации, позволяющий увидеть кровоток сетчатки без введения контраста. Она стала важным инструментом в лечении возрастной макулярной дегенерации (ВМД), в частности для выявления и наблюдения макулярных новообразованных сосудов. Д-р Жюльен Гозлан, офтальмолог в Париже (16-й округ), объясняет принцип ОКТ-ангиографии, её особую ценность при ВМД и то, как она встраивается в наблюдение за лечением.

Что такое ОКТ-ангиография ?

ОКТ-ангиография (или ОКТ-А) — это развитие макулярной ОКТ. Если классическая ОКТ показывает структуру слоёв сетчатки, то ОКТ-ангиография анализирует изменения кровотока в ходе исследования и реконструирует изображение сосудов слой за слоем.

В отличие от флюоресцентной ангиографии или ангиографии с индоцианином зелёным, ОКТ-ангиография не требует ни введения препарата, ни инъекции. Исследование быстрое, безболезненное и легко повторяется в ходе наблюдения.

ВМД: почему ОКТ-ангиография важна ?

При так называемой влажной (или неоваскулярной) форме ВМД под центральной сетчаткой или в ней развиваются новые аномальные сосуды. Эти новообразованные сосуды могут просачиваться и вызывать макулярный отёк, кровоизлияния и деформацию макулы.

ОКТ-ангиография позволяет :

напрямую визуализировать неоваскулярную сеть, ответственную за влажную ВМД ;
тоньше различать разные формы новообразованных сосудов (тип 1, 2, смешанные и др.) ;
оценивать активность или стабилизацию этих сосудов в ходе лечения ;
лучше понимать некоторые неоднозначные ситуации по данным структурной ОКТ или классической ангиографии.

Как проходит ОКТ-ангиография ?

ОКТ-ангиография проводится на том же аппарате, что и макулярная ОКТ, в затемнённой комнате, в положении сидя. Вы кладёте подбородок на опору, фиксируете взгляд на светящейся метке и остаётесь неподвижны несколько секунд, пока аппарат регистрирует серию изображений.

Практические моменты, которые стоит знать :

исследование безболезненно и без инъекции ;
длительность — несколько минут на каждый глаз ;
оно может регулярно повторяться для наблюдения за динамикой ВМД ;
хорошая фиксация важна для ограничения артефактов движения.

Типичные признаки ОКТ-ангиографии при ВМД

У пациента с неоваскулярной ВМД ОКТ-ангиография выявляет несколько характерных элементов :

сеть хориоидальных новообразованных сосудов, видимую в хориокапиллярном слое или более поверхностно ;
вид в форме «ветвистой сети», «колеса» или «коралла» в зависимости от типа новообразованного сосуда ;
зоны гиперперфузии (усиленного кровотока), соответствующие ядру новообразованного сосуда ;
зоны отсутствия перфузии или обеднения сосудистого рисунка вокруг макулы ;
возможное уменьшение размера или плотности сети после эффективного интравитреального лечения ;
при некоторых формах — «скрытые» сети, малозаметные при флюоресцентной ангиографии, но чётко выделяемые на ОКТ-ангиографии.

Эти элементы дополняют структурную ОКТ (которая показывает отёк, отслойки, атрофию) и позволяют тоньше оценить неоваскулярную активность.

Когда назначать ОКТ-ангиографию при ВМД ? (критерии решения)

На практике ОКТ-ангиография особенно полезна в следующих ситуациях :

подозрение на неоваскулярную ВМД с отёком или серозно-пигментной отслойкой по данным ОКТ, но малоинформативной флюоресцентной ангиографии ;
расхождение между клиникой, ОКТ и классической ангиографией (флюоресцеин / индоцианин зелёный) ;
наблюдение за «почти сухим» новообразованным сосудом по структурной ОКТ для выявления возможной реперфузии ;
более тонкий анализ полипоидных или смешанных форм в сочетании с ангиографией с индоцианином зелёным ;
оценка плато лечения (стабилизированные пациенты, увеличенный интервал инъекций) для подтверждения неактивности сети.

Цель — лучше подобрать стратегию интравитреального лечения и избежать как недолечивания, так и перелечивания.

ОКТ-ангиография, флюоресцентная ангиография и классическая ОКТ: взаимодополняющие, а не конкурирующие

ОКТ-ангиография не полностью заменяет флюоресцентную ангиографию, а дополняет её. Схематично можно представить :

структурная ОКТ : показывает форму, отёк, отслойки, атрофию ;
флюоресцентная ангиография / индоцианин зелёный : показывает просачивания, кровоизлияния, динамическое поведение ;
ОКТ-ангиография : напрямую показывает сосудистую сеть без инъекции, с отличным пространственным разрешением.

При ВМД сочетание этих методов позволяет получить полную карту макулы и новообразованных сосудов и тонко направить протокол лечения.

ОКТ-ангиография: влияние на лечение и наблюдение за ИВИ

Эталонное лечение неоваскулярной ВМД основано на интравитреальных инъекциях анти-VEGF. ОКТ-ангиография задействуется на нескольких этапах :

при диагностике — чтобы подтвердить наличие неоваскулярной сети ;
в фазе насыщения — чтобы проанализировать морфологический ответ сети ;
в поддерживающей фазе — чтобы помочь определить, можно ли увеличить интервал между инъекциями (протоколы «treat and extend») ;
при рецидиве или снижении зрения — чтобы отличить неоваскулярный рецидив от других причин (атрофия, рубцовые изменения).

Цель всегда остаётся одной : максимально сохранить зрение и ограничить центральные деформации.

Прогноз зрения: что действительно даёт ОКТ-ангиография

ОКТ-ангиография — не просто «эффектный» инструмент для показа сосудов. Она также даёт прогностические элементы :

размер и плотность неоваскулярной сети при диагностике ;
скорость уменьшения сети на фоне лечения ;
наличие зоны атрофии или отсутствия перфузии вокруг фовеа ;
«покоящийся» или, напротив, очень активный характер новообразованного сосуда.

Эти критерии, анализируемые вместе с классической ОКТ и клиникой, помогают объяснить, почему одни пациенты восстанавливаются быстро и стойко, тогда как другим требуются более частые инъекции или у них сохраняется более ограниченное зрение. В этом смысле ОКТ-ангиография — не только диагностический, но и прогностический инструмент.

Практические советы для пациентов

Если вам предлагают ОКТ-ангиографию в рамках ВМД, несколько простых советов :

приходить с вашими прежними снимками, если они у вас есть (старые заключения, ОКТ, ангиографии) ;
предупредить, если вам трудно оставаться неподвижным или долго фиксировать метку ;
понимать, что исследование без системного риска (контрастное вещество не вводится) ;
не стесняться задавать вопросы о типе ВМД, наблюдаемой сети и последствиях для лечения ;
строго соблюдать график контрольных осмотров, даже если зрение кажется вам стабильным.

Часто задаваемые вопросы: ВМД и ОКТ-ангиография

Болезненна ли ОКТ-ангиография ?

Нет. ОКТ-ангиография — безболезненное исследование, выполняемое без инъекции и без контакта с глазом в подавляющем большинстве случаев. Вы фиксируете метку несколько секунд, пока аппарат регистрирует изображения.

Нужно ли приходить натощак или как-то готовиться к исследованию ?

Нет, особой подготовки не требуется : вы можете есть, пить и принимать привычные лекарства. Полезно лишь прийти с вашими прежними обследованиями (ОКТ, ангиографии, заключения), если они у вас есть, чтобы сравнить динамику.

Можно ли водить машину после ОКТ-ангиографии ?

Если было выполнено расширение зрачка, зрение может быть размытым и ослеплённым несколько часов : тогда предпочтительнее воздержаться от вождения сразу после. Без расширения зрачка вождение обычно остаётся возможным, если ваше зрение комфортно.

Чем ОКТ-ангиография полезна при ВМД ?

При неоваскулярной ВМД (влажной форме) ОКТ-ангиография позволяет напрямую визуализировать сеть новообразованных сосудов под сетчаткой или в ней, без инъекции. Она помогает подтвердить наличие новообразованного сосуда, уточнить его тип (например, тип 1, тип 2, смешанный) и наблюдать его вид во времени, в дополнение к структурной ОКТ, которая показывает отёк, отслойки и атрофию.

Может ли ОКТ-ангиография заменить флюоресцентную ангиографию или ангиографию с индоцианином зелёным ?

Нет, не полностью. ОКТ-ангиография показывает прежде всего сосудистую сеть (кровоток), но она не визуализирует напрямую просачивания, как флюоресцентная ангиография, и хуже исследует периферию сетчатки. При ВМД исследования часто взаимодополняющие : структурная ОКТ — для активности (жидкость), ангиография — для динамики просачивания, а ОКТ-А — для тонкого картирования сети.

Почему говорят об артефактах в ОКТ-ангиографии ?

Потому что ОКТ-А реконструирует сосуды на основе микроколебаний сигнала, связанных с движением крови. Движения глаза, нестабильная фиксация, катаракта, помутнения или ошибки сегментации могут создавать ложные изображения (или маскировать реальный кровоток). Именно поэтому при анализе всегда нужно проверять качество получения снимков и сопоставлять их со структурной ОКТ.

Достаточно ли ОКТ-ангиографии, чтобы понять, «активна» ли ВМД ?

Не сама по себе. Активность неоваскулярной ВМД оценивается прежде всего по структурной ОКТ (наличие интра- или субретинальной жидкости, отслойки, кровоизлияния) и по клинике. ОКТ-ангиография даёт дополнительную информацию : она показывает наличие и архитектуру сети и может помочь выявить «покоящийся» новообразованный сосуд или реваскуляризацию, но она не заменяет анализа жидкости на ОКТ.

В какой момент её назначают при наблюдении за инъекциями (анти-VEGF) ?

Она полезна при диагностике для подтверждения неоваскулярной сети, а затем в определённые ключевые моменты наблюдения : при расхождении между симптомами, ОКТ и ангиографией, при сомнении в реактивации или когда нужно задокументировать сеть в «почти сухом» состоянии перед тем, как увеличить интервал между инъекциями (протоколы «treat and extend»). Поэтому частота повторений зависит от клинической ситуации, а не от фиксированного интервала.

Сколько длится исследование ?

Несколько минут. Само получение снимков занимает несколько секунд на каждый глаз, но в зависимости от того, что нужно проанализировать, могут выполняться несколько полей (например 3×3, 6×6, 12×12), а при неоптимальной фиксации может потребоваться повтор.

За чем мне следить дома, если я наблюдаюсь по поводу ВМД ?

Следите за зрением поочерёдно каждым глазом, особенно за чтением и прямыми линиями (сетка Амслера, если она вам рекомендована). Новое искажение, снижение центрального зрения, появление пятна в центре или необычный дискомфорт должны побудить быстро связаться с кабинетом, даже если контроль уже запланирован. ОКТ-ангиография — инструмент наблюдения, но быстрая реакция на симптомы остаётся существенной.

Когда обратиться к д-ру Жюльену Гозлану ?

Вы можете обратиться к д-ру Жюльену Гозлану, если у вас ВМД, подозрение на макулярные новообразованные сосуды или если вам предложили наблюдение с интравитреальными инъекциями. Полное обследование, сочетающее ОКТ, ОКТ-ангиографию и клинический осмотр, позволяет поставить точный диагноз и определить персональную стратегию лечения.

Цель — максимально стабилизировать ваше зрение, ограничить центральные деформации и адаптировать частоту инъекций к реальной активности заболевания.

📍 Консультация в Офтальмологической клинике Париж – Отёй

Д-р Жюльен Гозлан принимает вас в Офтальмологической клинике Париж – Отёй для полного обследования по поводу ВМД, с ОКТ, ОКТ-ангиографией и подробным обсуждением вариантов интравитреального лечения.

Записаться на приём

Дополнительная информация

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) : сухая и неоваскулярная формы.
Интравитреальные инъекции (ИВИ) : ход, эффективность и наблюдение.
Макулярная ОКТ : структурное исследование, дополняющее ОКТ-ангиографию.
Интравитреальные инъекции (ИВИ) : принцип, ход и наблюдение.

ОКТ-ангиография при ВМД: диагностика и суть