A OCT-angiografia é uma técnica de imagiologia recente que permite visualizar a circulação sanguínea da retina sem injeção de corante. Tornou-se uma ferramenta fundamental no acompanhamento da degeneração macular relacionada à idade (DMRI), em particular para detetar e monitorizar os neovasos maculares. O Dr. Julien Gozlan, oftalmologista em Paris 16, explica o princípio da OCT-angiografia, o seu interesse específico na DMRI e a forma como se integra no seguimento dos tratamentos.
O que é a OCT-angiografia?
A OCT-angiografia (ou OCT-A) é uma evolução do OCT macular. Enquanto o OCT clássico mostra a estrutura das camadas retinianas, a OCT-angiografia analisa as variações do fluxo sanguíneo durante o exame e reconstrói uma imagem dos vasos, camada por camada.
Ao contrário da angiografia com fluoresceína ou com verde de indocianina, a OCT-angiografia não necessita de perfusão nem injeção. O exame é rápido, indolor e pode ser repetido facilmente ao longo do seguimento.
DMRI: por que é importante a OCT-angiografia?
Na forma dita húmida (ou neovascular) da DMRI, novos vasos anormais desenvolvem-se sob ou na retina central. Estes neovasos podem apresentar fugas e provocar um edema macular, hemorragias e uma deformação da mácula.
A OCT-angiografia permite:
- visualizar diretamente a rede neovascular responsável pela DMRI húmida;
- diferenciar de forma mais precisa as diferentes formas de neovasos (tipo 1, 2, mistos, etc.);
- avaliar a atividade ou a estabilização destes neovasos ao longo do tratamento;
- compreender melhor certas situações ambíguas no OCT estrutural ou na angiografia clássica.
Como se realiza um exame de OCT-angiografia?
O exame de OCT-angiografia é efetuado no mesmo aparelho que o OCT macular, numa sala escura, na posição sentada. O paciente coloca o queixo num apoio, fixa uma mira luminosa e permanece imóvel durante alguns segundos enquanto o aparelho regista uma série de imagens.
Aspetos práticos a conhecer:
- o exame é indolor e sem injeção;
- a duração é de alguns minutos por olho;
- pode ser repetido regularmente para acompanhar a evolução da DMRI;
- uma boa fixação é importante para limitar os artefactos de movimento.
Sinais típicos da OCT-angiografia na DMRI
Num paciente com DMRI neovascular, a OCT-angiografia evidencia vários elementos característicos:
- uma rede de neovasos coroideus visível na camada coriocapilar ou mais superficial;
- um aspeto em «rede arborescente», em «roda» ou em «coral» conforme o tipo de neovaso;
- zonas de hiperfluxo (fluxo sanguíneo aumentado) correspondentes ao centro do neovaso;
- zonas de não perfusão ou de rarefação vascular em torno da mácula;
- uma possível redução de tamanho ou de densidade da rede após tratamentos intravítreos eficazes;
- em certas formas, redes «ocultas» pouco visíveis na fluoresceína mas claramente individualizadas na OCT-angiografia.
Estes elementos complementam o OCT estrutural (que mostra o edema, os descolamentos, a atrofia) e permitem avaliar de forma mais precisa a atividade neovascular.
Quando solicitar uma OCT-angiografia na DMRI? (critérios de decisão)
Na prática, a OCT-angiografia é particularmente útil nas seguintes situações:
- suspeita de DMRI neovascular com edema ou descolamento sero-pigmentar no OCT, mas angiografia fluoresceínica pouco conclusiva;
- discordância entre clínica, OCT e angiografia clássica (fluoresceína / verde de indocianina);
- seguimento de um neovaso «quase seco» no OCT estrutural para detetar uma eventual reperfusão;
- análise mais precisa das formas polipoidais ou mistas, em associação à angiografia com verde de indocianina;
- avaliação do plateau de tratamento (pacientes estabilizados, intervalo de injeções aumentado) para confirmar a inatividade da rede.
O objetivo é adaptar melhor a estratégia de tratamento intravítreo e evitar tanto o subtratamento como o sobretratamento.
OCT-angiografia, angiografia fluoresceínica e OCT clássico: complementares, não concorrentes
A OCT-angiografia não substitui totalmente a angiografia fluoresceínica, mas vem complementá-la. Pode esquematizar-se da seguinte forma:
- OCT estrutural: mostra a forma, o edema, os descolamentos, a atrofia;
- angiografia fluoresceínica / verde de indocianina: mostra as fugas, as hemorragias, o comportamento dinâmico;
- OCT-angiografia: mostra diretamente a rede vascular sem injeção, com uma excelente resolução espacial.
Na DMRI, a associação destas técnicas permite uma cartografia completa da mácula e dos neovasos, e orienta de forma precisa o protocolo de tratamento.
Impacto no tratamento e no seguimento das injeções intravítreas
O tratamento de referência da DMRI neovascular baseia-se nas injeções intravítreas de anti-VEGF. A OCT-angiografia intervém em várias etapas:
- no diagnóstico, para confirmar a presença de uma rede neovascular;
- durante a fase de ataque, para analisar a resposta morfológica da rede;
- na fase de manutenção, para ajudar a determinar se é possível espaçar as injeções (protocolos «treat and extend»);
- em caso de recidiva ou de diminuição da acuidade visual, para distinguir recorrência neovascular de outras causas (atrofia, remodelações cicatriciais).
O objetivo permanece sempre o mesmo: preservar ao máximo a visão e limitar as deformações centrais.
Prognóstico visual: o que a OCT-angiografia realmente traz
A OCT-angiografia não é apenas uma ferramenta «impressionante» para mostrar os vasos. Traz também elementos prognósticos:
- tamanho e densidade da rede neovascular no diagnóstico;
- velocidade de redução da rede sob tratamento;
- presença de uma zona de atrofia ou de não perfusão em torno da fóvea;
- carácter «quiescente» ou, pelo contrário, muito ativo do neovaso.
Estes critérios, analisados em conjunto com o OCT clássico e a clínica, ajudam a explicar por que razão alguns pacientes recuperam rápida e duradouramente, enquanto outros necessitam de injeções mais frequentes ou mantêm uma visão mais limitada.
Conselhos práticos para os pacientes
Se lhe for proposta uma OCT-angiografia no âmbito da DMRI, alguns conselhos simples:
- traga as suas imagiologias anteriores se dispuser delas (relatórios antigos, OCT, angiografias);
- informe se tem dificuldade em permanecer imóvel ou em fixar uma mira durante algum tempo;
- saiba que o exame é sem risco sistémico (não é injetado produto de contraste);
- não hesite em colocar as suas questões sobre o tipo de DMRI, a rede observada e as implicações terapêuticas;
- respeite escrupulosamente o calendário dos controlos, mesmo que a visão lhe pareça estável.
Perguntas frequentes: DMRI e OCT-angiografia
A OCT-angiografia é dolorosa?
Não. A OCT-angiografia é um exame indolor, realizado sem injeção e sem contacto com o olho na grande maioria dos casos. O paciente fixa uma mira durante alguns segundos enquanto o aparelho regista as imagens.
É necessário estar em jejum ou preparar algo antes do exame?
Não, não há preparação especial: pode comer, beber e tomar os seus tratamentos habituais. É simplesmente útil trazer os seus exames anteriores (OCT, angiografias, relatórios) se dispuser deles, a fim de comparar a evolução.
Posso conduzir após uma OCT-angiografia?
Se tiver sido realizada uma dilatação, a visão pode ficar turva e encandeada durante algumas horas: nesse caso, é preferível evitar conduzir logo após. Sem dilatação, a condução é geralmente possível se a sua visão estiver confortável.
Em que é que a OCT-angiografia é útil na DMRI?
Na DMRI neovascular (forma húmida), a OCT-angiografia permite visualizar diretamente a rede de neovasos sob ou na retina, sem injeção. Ajuda a confirmar a presença de um neovaso, a precisar o seu tipo (por exemplo tipo 1, tipo 2, misto) e a acompanhar o seu aspeto ao longo do tempo, em complemento do OCT estrutural que mostra o edema, os descolamentos e a atrofia.
A OCT-angiografia pode substituir a angiografia com fluoresceína ou com verde de indocianina?
Não, não totalmente. A OCT-angiografia mostra sobretudo a rede vascular (o fluxo), mas não visualiza diretamente as fugas como a angiografia com fluoresceína, e explora menos bem a periferia retiniana. Na DMRI, os exames são frequentemente complementares: o OCT estrutural para a atividade (líquido), a angiografia para a dinâmica de fuga, e a OCT-A para cartografar finamente a rede.
Por que se fala em artefactos na OCT-angiografia?
Porque a OCT-A reconstrói os vasos a partir de microvariações de sinal ligadas ao movimento do sangue. Movimentos do olho, uma fixação instável, uma catarata, opacidades ou erros de segmentação podem criar imagens falsas (ou mascarar um fluxo real). Por esta razão, a análise deve sempre verificar a qualidade da aquisição e cruzar os dados com o OCT estrutural.
A OCT-angiografia é suficiente para saber se a DMRI está «ativa»?
Não por si só. A atividade de uma DMRI neovascular avalia-se sobretudo pelo OCT estrutural (presença de líquido intra ou sub-retiniano, descolamentos, hemorragias) e pela clínica. A OCT-angiografia traz uma informação adicional: mostra a presença e a arquitetura da rede, e pode ajudar a identificar um neovaso «quiescente» ou uma revascularização, mas não substitui a análise do líquido no OCT.
Em que momento é solicitada no seguimento das injeções (anti-VEGF)?
É útil no diagnóstico para confirmar uma rede neovascular, e depois em determinados momentos-chave do seguimento: em caso de discordância entre sintomas, OCT e angiografia, perante uma dúvida sobre uma reativação, ou quando se pretende documentar uma rede num contexto «quase seco» antes de espaçar as injeções (protocolos «treat and extend»). O ritmo de repetição depende, portanto, da situação clínica, e não de uma frequência fixa.
Quanto tempo dura o exame?
Alguns minutos. A aquisição em si demora alguns segundos por olho, mas vários campos (por exemplo 3×3, 6×6, 12×12) podem ser realizados conforme o que se pretende analisar, e uma repetição pode ser necessária se a fixação não tiver sido ideal.
O que devo vigiar em casa se estou a ser acompanhado(a) por DMRI?
Vigie a sua visão olho a olho, nomeadamente a leitura e as linhas retas (grelha de Amsler, se lhe tiver sido aconselhada). Uma nova deformação, uma diminuição da visão central, o aparecimento de uma mancha no centro ou um desconforto invulgar devem levá-lo(a) a contactar rapidamente o consultório, mesmo que já tenha um controlo agendado. A OCT-angiografia é uma ferramenta de seguimento, mas a reatividade perante os sintomas continua a ser essencial.
Quando consultar o Dr. Julien Gozlan?
Pode consultar o Dr. Julien Gozlan se apresentar uma DMRI, uma suspeita de neovasos maculares ou se lhe tiver sido proposto um seguimento por injeções intravítreas. Um estudo completo, associando OCT, OCT-angiografia e exame clínico, permite estabelecer um diagnóstico preciso e definir uma estratégia de tratamento personalizada.
O objetivo é estabilizar ao máximo a sua visão, limitar as deformações centrais e adaptar a frequência das injeções à atividade real da doença.
📍 Consulta no Consultório Oftalmológico Paris – Auteuil
O Dr. Julien Gozlan recebe-o no Consultório Oftalmológico Paris – Auteuil para um estudo completo de DMRI, com OCT, OCT-angiografia e discussão detalhada das opções de tratamentos intravítreos.
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