Окклюзия артерии сетчатки — это офтальмологическая неотложность, характеризующаяся внезапной потерей зрения и сравнимая с инсультом (нарушением мозгового кровообращения) на уровне глаза. Эта редкая, но тяжёлая патология возникает из-за прекращения кровотока в артерии, питающей сетчатку, что приводит к ишемии, способной вызвать необратимые повреждения всего за несколько часов. Д-р Жюльен Гозлан, врач-офтальмолог, специалист по сетчатке в Офтальмологической клинике Париж – Отёй, объясняет в этой статье различные формы окклюзии артерии сетчатки, их причины, тревожные симптомы, проводимые диагностические исследования (осмотр глазного дна, ОКТ, ОКТ-ангиография), неотложную помощь, зрительный прогноз и первостепенную важность сопутствующего сердечно-сосудистого обследования. Окклюзия артерии сетчатки — это сосудистая катастрофа глаза, при которой счёт идёт на часы.
Что такое окклюзия артерии сетчатки?
Окклюзия артерии сетчатки соответствует закупорке артерии, снабжающей сетчатку насыщенной кислородом кровью. Сетчатка — нервная ткань, выстилающая глазное дно, — имеет так называемое конечное кровоснабжение: это означает, что между артериями сетчатки и сосудами сосудистой оболочки нет резервной коллатеральной сети. Когда артерия закупоривается, расположенная ниже область перестаёт получать кровь и подвергается острой ишемии. Классически считается, что повреждения становятся необратимыми после 4 часов отсутствия перфузии, хотя устойчивость сетчатки к ишемии несколько выше, чем у головного мозга. Окклюзия артерии сетчатки ведёт к необратимой гибели нейронов, если кровоток не восстановлен вовремя.
Выделяют несколько форм окклюзии артерии сетчатки в зависимости от уровня закупорки:
- Окклюзия центральной артерии сетчатки (ОЦАС): наиболее частая (57 % случаев) и самая тяжёлая, поражающая всю внутреннюю сетчатку.
- Окклюзия ветви артерии сетчатки (ОВАС): составляет 38 % случаев, с ишемией, ограниченной одним сектором сетчатки.
- Окклюзия цилиоретинальной артерии: около 5 % случаев, затрагивает интерпапилломакулярную область.
- Окклюзия глазной артерии: наиболее тяжёлая форма, прерывающая одновременно кровообращение сетчатки и сосудистой оболочки.
Заболеваемость окклюзиями артерии сетчатки оценивается от 0,5 до 1,5 на 10 000 человек в год. В большинстве случаев это мужчина (66 %) старше 60 лет с сердечно-сосудистыми факторами риска (артериальная гипертензия, диабет, гиперхолестеринемия, курение). Окклюзия артерии сетчатки чаще всего поражает пожилых мужчин с уже известным сосудистым риском.
Окклюзия артерии сетчатки: причины и факторы риска
Окклюзия артерии сетчатки чаще всего имеет эмболическое происхождение. Небольшой фрагмент вещества — называемый эмболом — отрывается от атеросклеротической бляшки сонной артерии или от поражения сердца, мигрирует по кровеносному руслу и закупоривает артерию сетчатки, как правило, в зоне разветвления. Различают три основных типа эмболов:
- Холестериновые эмболы (бляшки Холленхорста): блестящие, желтоватые, происходящие из бляшек сонной артерии.
- Фибрин-тромбоцитарные эмболы: сероватые, вытянутые, также образующиеся при атеросклерозе.
- Кальцинированные эмболы: белёсые, крупные, указывающие на клапанную патологию сердца.
К другим причинам окклюзии артерии сетчатки относятся:
- Воспалительные тромбозы, в частности болезнь Хортона (гигантоклеточный артериит), которая составляет от 1 до 4 % ОЦАС и требует неотложной терапии кортикостероидами.
- Системные васкулиты: волчанка, болезнь Бехчета, синдром Сусака, болезнь Такаясу.
- Расслоения сонной артерии, которые следует заподозрить у молодого пациента с болью в шее.
- Нарушения свёртываемости крови (дефицит протеина C или S, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия).
- Редкие внутриглазные причины: препапиллярные сосудистые петли, сдавление воспалительным очагом, сосудистые спазмы.
Атеросклероз сонных артерий выявляется у 45 % пациентов с окклюзией артерии сетчатки. Наличие эмболов сетчатки в 15–25 % случаев связано с зонами скрытой ишемии головного мозга, что подчёркивает тесную связь между этой глазной патологией и риском инсульта. Окклюзия артерии сетчатки нередко становится первым видимым проявлением системного атеросклероза.
Окклюзия артерии сетчатки: как распознать симптомы
Основной симптом окклюзии артерии сетчатки — внезапное, безболезненное и одностороннее снижение зрения. Пациент обычно описывает внезапную чёрную завесу на одном глазу, возникшую за несколько секунд. В зависимости от клинической формы:
- ОЦАС без сохранения фовеа: зрение глубоко снижено, ограничено светоощущением или «счётом пальцев». Более чем у 90 % пациентов острота зрения меньше или равна счёту пальцев.
- ОЦАС с сохранением фовеа: если цилиоретинальная артерия снабжает макулу (10 % случаев), центральная острота зрения может быть сохранена, но поле зрения резко сужено.
- ОВАС: потеря зрения секторальная, соответствующая ишемизированной области. Острота зрения может оставаться хорошей, если макула не затронута.
- Окклюзия глазной артерии: наиболее тяжёлая картина с почти полной потерей зрения, иногда сопровождающейся болью в глазу и офтальмоплегией.
Эпизоды преходящей слепоты (amaurosis fugax) — временная потеря зрения на несколько минут — могут предшествовать окончательной окклюзии артерии сетчатки и должны рассматриваться как серьёзный сигнал тревоги, требующий немедленной консультации офтальмолога. Окклюзия артерии сетчатки проявляется внезапной безболезненной потерей зрения на одном глазу.
Окклюзия артерии сетчатки: диагностика и обследования
Осмотр глазного дна
Диагноз окклюзии артерии сетчатки прежде всего клинический. При осмотре глазного дна типичная картина ОЦАС включает белёсый вид сетчатки, связанный с ишемическим отёком, контрастирующий с «вишнёво-красным пятном» макулы — фовеа сохраняет нормальную окраску благодаря нижележащему кровоснабжению из сосудистой оболочки. Артерии сетчатки могут выглядеть суженными, нитевидными или даже сегментированными. Внутрисосудистые эмболы видны более чем в 50 % случаев в зонах разветвления артерий. Окклюзия артерии сетчатки распознаётся по белёсому отёку сетчатки и «вишнёво-красному пятну» макулы.
ОКТ и ОКТ-ангиография
Оптическая когерентная томография (ОКТ) выявляет гиперрефлективность внутренних слоёв сетчатки, свидетельствующую о внутриклеточном ишемическом отёке. В отдалённом периоде она позволяет отслеживать эволюцию в сторону атрофии сетчатки. ОКТ-ангиография (ОКТА) обеспечивает тонкий и неинвазивный анализ капиллярной перфузии сетчатки, позволяя точно картировать зоны отсутствия перфузии в поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях. Эти методы визуализации особенно полезны для оценки тяжести ишемии и наблюдения за развитием патологии.
Флюоресцентная ангиография
Хотя она не является обязательной, флюоресцентная ангиография сетчатки может продемонстрировать протяжённость отсутствия перфузии и задержку кровотока. Она также полезна для поиска множественных периартериальных пропотеваний, указывающих на воспалительную причину.
Систематическое сердечно-сосудистое обследование
Этиологическое обследование — важнейший элемент ведения любой окклюзии артерии сетчатки. Оно систематически включает: ультразвуковую допплерографию брахиоцефальных стволов, электрокардиограмму, эхокардиографию, МРТ головного мозга с сосудистыми режимами, лабораторное обследование (гликемия, липидный профиль, маркёры воспаления). У пациентов старше 50 лет обязателен поиск болезни Хортона (СОЭ, СРБ). У молодых пациентов проводится полное обследование на тромбофилию. Окклюзия артерии сетчатки требует обязательного поиска её сердечно-сосудистой причины.
Окклюзия артерии сетчатки: лечение и неотложное ведение
Окклюзия артерии сетчатки рассматривается как эквивалент инсульта на уровне глаза. Её ведение должно быть немедленным и мультидисциплинарным. Важно подчеркнуть, что на сегодняшний день ни один метод лечения формально не доказал свою эффективность в восстановлении кровообращения сетчатки и возвращении утраченного зрения. Тем не менее, применяются некоторые стратегии:
- Внутривенный тромболизис: если пациент осмотрен в течение 4,5 часов от начала симптомов, фибринолиз может обсуждаться в нейрососудистом отделении (введение урокиназы или rt-PA). Метаанализ сообщает об улучшении в 50 % случаев, пролеченных в этот срок, против 17,7 % без лечения.
- Неотложная нейрососудистая помощь: МРТ головного мозга для выявления сопутствующего инсульта (присутствует в 15–25 % случаев), госпитализация при необходимости.
- Неотложная терапия кортикостероидами: при подозрении на болезнь Хортона, ещё до подтверждения диагноза.
- Этиологическое лечение: хирургия сонных артерий при значимом стенозе, антикоагуляция, лечение основной патологии сердца.
Старые манипуляции (массаж глаза, пункция передней камеры, гипербарическая оксигенация) считаются устаревшими и даже опасными и ни в коем случае не должны задерживать направление в специализированное отделение. Контроль сердечно-сосудистых факторов риска (гипертензия, диабет, холестерин, курение) имеет основополагающее значение для профилактики рецидивов и защиты парного глаза. Окклюзия артерии сетчатки остаётся состоянием, при котором ни одно лечение не гарантирует восстановления зрения.
Зрительный прогноз и долгосрочное наблюдение
Зрительный прогноз при окклюзии артерии сетчатки зависит от локализации и продолжительности ишемии. При ОЦАС острота зрения остаётся ниже 0,1 в 61 % случаев. Наличие функционирующей цилиоретинальной артерии улучшает прогноз (улучшение в 47 % против 16 % без неё). Окклюзии ветви артерии имеют заметно лучший прогноз: 80 % пациентов сохраняют остроту зрения выше 0,5. Окклюзия артерии сетчатки тем благоприятнее, чем меньше зона ишемии и быстрее оказана помощь.
Помимо зрения, общий сердечно-сосудистый риск значительно повышается после окклюзии артерии сетчатки. Риск ишемической болезни сердца увеличивается вдвое, а бляшек сонных артерий — вчетверо. Поэтому регулярное кардиологическое наблюдение необходимо. С офтальмологической точки зрения неоваскулярная глаукома может развиться в 2–5 % случаев ОЦАС, обычно в течение 6 недель после эпизода, что оправдывает тщательное офтальмологическое наблюдение. Как и при других сосудистых патологиях сетчатки, таких как диабетическая ретинопатия или отслойка сетчатки, скорость оказания помощи определяет прогноз. Окклюзия артерии сетчатки повышает риск инфаркта и инсульта, поэтому кардиологическое наблюдение обязательно.
Часто задаваемые вопросы: окклюзия артерии сетчатки
Является ли окклюзия артерии сетчатки неотложным состоянием?
Да, окклюзия артерии сетчатки — это офтальмологическая и сосудистая неотложность. Она считается эквивалентом инсульта на уровне глаза. Сетчатка может получить необратимые повреждения за несколько часов. Если вы почувствовали внезапную потерю зрения на одном глазу, немедленно обратитесь в неотложную помощь или позвоните по номеру скорой помощи. Помощь в течение 4,5 часов может позволить обсудить тромболизис. Окклюзия артерии сетчатки — это абсолютная неотложность.
Окклюзия артерии сетчатки: каковы первые симптомы?
Основной симптом — внезапная, безболезненная потеря зрения, затрагивающая только один глаз. Зрение может снизиться до восприятия теней или света. Эпизоды преходящей потери зрения (amaurosis fugax), длящиеся несколько минут перед самостоятельным восстановлением, могут предшествовать окончательной окклюзии и являются сигналом тревоги, которым нельзя пренебрегать.
Можно ли восстановить зрение после окклюзии артерии сетчатки?
Зрительный прогноз зависит от формы окклюзии артерии сетчатки. При окклюзиях центральной артерии без цилиоретинальной артерии более 60 % пациентов сохраняют остроту зрения ниже 0,1. Напротив, окклюзии ветви артерии имеют лучший прогноз: 80 % пациентов сохраняют зрение выше 0,5. Наличие функционирующей цилиоретинальной артерии и скорость оказания помощи благоприятно влияют на восстановление. Окклюзия артерии сетчатки при поражении центрального ствола чаще всего оставляет стойкое снижение зрения.
Окклюзия артерии сетчатки: какие обследования проводятся?
Диагноз основывается прежде всего на осмотре глазного дна. ОКТ и ОКТ-ангиография позволяют оценить протяжённость ишемии сетчатки. Полное сердечно-сосудистое обследование обязательно: допплерография сонных артерий, ЭКГ, эхокардиография, МРТ головного мозга и анализ крови. У пациентов старше 50 лет обязателен поиск болезни Хортона с определением СОЭ и СРБ.
Окклюзия артерии сетчатки: существует ли эффективное лечение?
На сегодняшний день ни один метод лечения формально не доказал эффективность в восстановлении кровообращения сетчатки. Внутривенный тромболизис, обсуждаемый в течение 4,5 часов от появления симптомов, показывает обнадёживающие результаты с улучшением примерно в 50 % случаев. Основная задача остаётся в этиологическом обследовании для профилактики инсульта или поражения второго глаза, а также в контроле сердечно-сосудистых факторов риска. Окклюзия артерии сетчатки лечится прежде всего через профилактику её причины.
Какая связь между окклюзией артерии сетчатки и инсультом?
Окклюзия артерии сетчатки имеет те же механизмы и факторы риска, что и ишемический инсульт. В 15–25 % случаев при визуализирующем обследовании обнаруживаются очаги скрытой ишемии головного мозга. Риск ишемической болезни сердца увеличивается вдвое, а бляшек сонных артерий — вчетверо. Именно поэтому любая окклюзия артерии сетчатки требует полного сердечно-сосудистого обследования и долгосрочного кардиологического наблюдения.
Как предотвратить окклюзию артерии сетчатки?
Профилактика основана главным образом на контроле сердечно-сосудистых факторов риска: компенсация артериальной гипертензии, диабета и холестерина, отказ от курения, регулярная физическая активность и соблюдение назначенных антикоагулянтов или антиагрегантов. Также рекомендуется регулярное офтальмологическое наблюдение, особенно у пациентов с сосудистым риском, чтобы выявить возможные бессимптомные эмболы сетчатки. Окклюзия артерии сетчатки предотвращается контролем сосудистых факторов риска.
Когда обратиться к д-ру Жюльену Гозлану?
Любая внезапная потеря зрения, даже преходящая (amaurosis fugax), представляет собой абсолютную неотложность, требующую немедленной консультации офтальмолога. Д-р Жюльен Гозлан рекомендует обращаться без промедления при внезапной чёрной завесе на одном глазу, секторальной потере зрения, быстро возникшем затуманивании зрения или после любого эпизода преходящей монокулярной слепоты. Эти симптомы могут указывать на окклюзию артерии сетчатки, требующую неотложного обследования. Специализированное наблюдение также показано пациентам с выраженными сердечно-сосудистыми факторами риска, перенесённым инсультом или транзиторной ишемической атакой, а также при эмболах сетчатки, случайно обнаруженных при осмотре глазного дна. Окклюзия артерии сетчатки требует немедленной помощи — не откладывайте визит к врачу.
📍 Приём в Офтальмологической клинике Париж – Отёй
Д-р Жюльен Гозлан принимает вас в Офтальмологической клинике Париж – Отёй для диагностики, обследования и наблюдения при окклюзиях артерии сетчатки. Оснащённый передовым техническим комплексом, включающим ОКТ и ОКТ-ангиографию последнего поколения, он обеспечивает быструю и скоординированную с нейрососудистыми и кардиологическими бригадами помощь для защиты вашего зрения и сердечно-сосудистого здоровья.
Записаться на приём в DoctolibДополнительная информация
- ОКТ: оптическая когерентная томография: узнайте об этом ключевом обследовании для анализа слоёв сетчатки и наблюдения за развитием сосудистых патологий сетчатки.
- ОКТ-ангиография: понять этот неинвазивный метод, картирующий капиллярную перфузию сетчатки без введения контраста.
- Диабетическая ретинопатия: другая частая сосудистая патология сетчатки, имеющая общие факторы риска с артериальными окклюзиями.
- Отслойка сетчатки: офтальмологическая неотложность, также требующая быстрой помощи для сохранения зрения.