Laser e retina

O laser retiniano (ou fotocoagulação retiniana) é um tratamento fundamental em oftalmologia para proteger a retina e prevenir determinadas complicações graves, como o descolamento de retina ou a perda visual associada à diabetes ou às oclusões venosas retinianas. Não "repara" tudo, mas permite frequentemente estabilizar a situação e limitar os riscos de agravamento. O Dr. Julien Gozlan, oftalmologista em Paris 16, explica as indicações deste tratamento, o desenrolar prático das sessões, os efeitos esperados e as precauções a conhecer.

O que é o laser retiniano?

O laser retiniano consiste em aplicar, em determinadas zonas da retina, impactos de luz muito focalizados. A energia luminosa é transformada em calor, o que cria pequenas aderências cicatriciais ou modifica o metabolismo dos tecidos retinianos.

O objetivo não é "melhorar" a visão como um par de óculos, mas sim estabilizar a retina:

• reforçando determinadas zonas frágeis (roturas, degenerescências);
• diminuindo a isquemia (falta de oxigénio) em retinopatias graves, como a retinopatia diabética;
• tratando um edema macular em determinadas indicações bem específicas.

Existem diferentes esquemas de tratamento laser (focal, em grelha, panretiniano), adaptados a cada patologia e a cada topografia lesional.

Principais indicações da fotocoagulação retiniana

As situações mais frequentes em que o laser retiniano pode ser proposto são:

• Retinopatia diabética proliferativa ou grave: a fotocoagulação panretiniana reduz a isquemia e faz regredir os neovasos anómalos.
• Edema macular diabético ou após oclusão venosa retiniana central (OVCR) ou de ramo (OBVR), em determinados casos selecionados.
• Roturas da retina ou descolamento de retina inicial: barreira em torno da lesão para prevenir a extensão.
• Degenerescências periféricas de risco (em paliçada, em geada, etc.) em doentes muito míopes ou com antecedentes de descolamento de retina.
• Algumas formas de retinopatias isquémicas (oclusões venosas extensas, isquemias periféricas) para reduzir o risco de neovasos.

A escolha do tratamento é sempre feita caso a caso, após exame completo da retina e análise dos exames de imagiologia (fundo de olho, OCT macular, angiografia, etc.).

Como decorre uma sessão de laser retiniano?

A maioria das sessões decorre em regime ambulatório, no consultório ou na clínica, sem internamento. Na prática:

• são instilados colírios midriáticos para dilatar a pupila;
• é aplicado um anestésico local em gotas para tornar a superfície do olho insensível;
• uma lente de contacto especial é por vezes colocada sobre o olho, com um gel, para melhor focalizar o feixe luminoso sobre a retina.

O doente é instalado diante de uma lâmpada de fenda, como num exame habitual, mas o oftalmologista utiliza uma peça de tratamento acoplada à lâmpada. A duração varia geralmente entre 10 e 30 minutos, conforme o tipo de tratamento e o número de impactos.

Durante a sessão, podem perceber-se clarões luminosos e, por vezes, uma ligeira sensação de picada ou de calor. A maioria dos doentes descreve um procedimento impressionante mas suportável, com um desconforto transitório mais do que uma verdadeira dor.

Tratamentos com laser retiniano: os grandes tipos

Fotocoagulação panretiniana (retinopatia diabética, isquemias)

A fotocoagulação panretiniana consiste em aplicar numerosos impactos luminosos na retina periférica, poupando a mácula. É utilizada principalmente nas formas graves de retinopatia diabética ou em determinadas oclusões venosas isquémicas.

Este tratamento permite reduzir a isquemia e, assim, fazer regredir os neovasos, diminuindo o risco de hemorragia intravítrea ou de glaucoma neovascular. Pode por vezes ser realizado em várias sessões, espaçadas de alguns dias ou semanas.

Fotocoagulação laser focal ou em grelha (edema macular)

Em determinados edemas maculares (diabéticos ou secundários a uma oclusão venosa), pode ser proposto um tratamento por fotocoagulação:

• o tratamento focal visa pontos de fuga precisos próximos da mácula;
• a fotocoagulação em grelha aplica impactos múltiplos numa zona edematosa mais difusa.

Atualmente, esta estratégia é frequentemente combinada, ou por vezes substituída, pelas injeções intravítreas (IVT), nomeadamente os anti-VEGF. A escolha depende da localização do edema, da sua gravidade e das recomendações em vigor.

Barreira laser das roturas da retina

Na presença de uma rotura da retina, a fotocoagulação permite realizar uma barreira retiniana: uma coroa de impactos em torno da lesão. Isto cria uma zona de cicatriz aderente que "cola" a retina à parede do olho, reduzindo o risco de infiltração de líquido e consequente descolamento de retina.

O tratamento pode ser feito numa ou em várias sessões, conforme a visibilidade, a tolerância do doente e a reação da retina.

Pós-tratamento, eficácia e limites do laser retiniano

Após uma fotocoagulação retiniana, a visão pode ficar temporariamente turva, sobretudo devido à dilatação, ao encandeamento e, por vezes, a um ligeiro edema retiniano. Podem ocorrer cefaleias ou uma sensação de olho cansado.

Os efeitos esperados são:

• em caso de retinopatia proliferativa: regressão dos neovasos e diminuição do risco de hemorragia ou de glaucoma neovascular;
• em caso de rotura: estabilização da retina e prevenção do descolamento;
• em caso de edema macular (indicações específicas): redução do edema ou complemento de um tratamento por injeções.

Esta técnica tem, contudo, limites:

• nem sempre permite recuperar uma visão já fortemente comprometida;
• podem ser necessários complementos de tratamento (novas sessões, injeções intravítreas, cirurgia);
• pode, conforme a indicação, provocar uma redução do campo visual ou escotomas periféricos percetíveis na obscuridade.

Riscos e efeitos secundários possíveis

Este procedimento é controlado e amplamente utilizado, mas como qualquer ato médico, comporta riscos, raros mas possíveis:

• incómodo visual temporário, encandeamento, visão turva durante algumas horas;
• pequenas hemorragias retinianas ou vítreas localizadas;
• diminuição do campo visual periférico após tratamento panretiniano extenso;
• raras lesões maculares se um impacto atingir demasiado perto da fóvea;
• muito raramente, agravamento transitório do edema macular.

É fornecida uma informação detalhada antes do procedimento, com uma avaliação da relação benefício/risco de acordo com a sua situação.

Conselhos práticos antes e após um laser retiniano

Algumas recomendações úteis para os doentes que vão realizar uma fotocoagulação retiniana:

• comparecer de preferência acompanhado(a), pois a visão pode ficar turva após a dilatação;
• informar o oftalmologista de qualquer tratamento geral (anticoagulantes, antidiabéticos, etc.) e dos seus antecedentes médicos;
• após a sessão, evitar conduzir imediatamente, sobretudo à noite;
• respeitar os colírios prescritos após o tratamento (anti-inflamatórios, lágrimas artificiais, etc.);
• consultar com urgência em caso de diminuição súbita da visão, aparecimento de um véu escuro, de clarões intensos ou de dor importante.

Quando consultar o Dr. Julien Gozlan?

Pode solicitar uma opinião se lhe falaram de retinopatia diabética, de oclusão venosa retiniana, de rotura da retina, ou se um laser retiniano lhe foi proposto e deseja obter uma segunda opinião ou explicações detalhadas sobre o interesse do tratamento.

O Dr. Julien Gozlan, oftalmologista em Paris 16, realiza um exame completo do fundo de olho e exames de imagiologia adaptados (OCT, angiografia, ecografia se necessário), e discute consigo os diferentes tratamentos possíveis, em função da sua situação visual e geral.

Para saber mais

• Retinopatia diabética: estadios, sintomas e tratamentos.
• Descolamento de retina: sinais de alerta e abordagem cirúrgica.
• OCT macular: imagiologia de referência para a análise da retina.
• Injeções intravítreas (IVT): papel dos anti-VEGF e corticosteroides nas doenças retinianas.