Миопическая неоваскуляризация является одним из наиболее грозных глазных осложнений у пациентов с сильной близорукостью. Д-р Жюльен Гозлан, офтальмохирург, специализирующийся на заболеваниях сетчатки в Офтальмологической клинике Париж – Отёй, занимается лечением этой макулярной патологии благодаря передовому техническому оснащению, включающему ОКТ и ОКТ-ангиографию. В этой статье подробно рассматриваются патофизиологические механизмы неоваскуляризации при высокой близорукости, её симптомы, современные методы диагностики, лечение интравитреальными инъекциями анти-VEGF и долгосрочный зрительный прогноз. Миопическая неоваскуляризация — это грозное осложнение сильной близорукости, требующее срочного лечения.
Что такое миопическая неоваскуляризация?
Высокая близорукость, или патологическая миопия, определяется осевой длиной глаза более 26 мм или рефракцией менее -6 диоптрий. У этих пациентов постепенное удлинение глазного яблока приводит к механическому растяжению сетчатки, сосудистой оболочки и мембраны Бруха. Когда эта мембрана растрескивается (это называют lacquer cracks, или лаковыми трещинами сетчатки), она создаёт брешь, позволяющую прорастание хориоидальных новообразованных сосудов под сетчатку. Миопическая неоваскуляризация, также называемая миопической хориоидальной неоваскуляризацией (миопическая ХНВ), развивается таким образом в субретинальном пространстве, чаще всего в макулярной локализации, напрямую угрожая центральному зрению.
Это осложнение затрагивает около 5–11 % пациентов с высокой близорукостью. В отличие от ВМД, которая возникает у пожилых людей, миопическая неоваскуляризация может появиться у молодых взрослых, в возрасте от 30 до 50 лет, что делает её особенно важной проблемой здоровья зрения. Миопическая хориоидальная неоваскуляризация является первой причиной тяжёлого снижения остроты зрения у пациентов с высокой близорукостью моложе 50 лет.
Миопическая неоваскуляризация: причины и факторы риска
Патофизиология неоваскуляризации при высокой близорукости основана на нескольких взаимосвязанных механизмах:
- Механическое растяжение глазного яблока: прогрессирующее осевое удлинение ослабляет задние структуры глаза, в частности сосудистую оболочку и мембрану Бруха.
- Разрывы мембраны Бруха (lacquer cracks): эти трещины становятся точкой входа новообразованных сосудов, прорастающих из хориокапилляриса в субретинальное пространство.
- Хориоретинальная атрофия: постепенное истончение сосудистой оболочки (часто менее 50 мкм по ОКТ-EDI) способствует местной ишемии и высвобождению проангиогенных факторов, в частности Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF).
- Задняя стафилома: эта деформация заднего полюса усугубляет механические нагрузки и способствует появлению неоваскуляризации при высокой близорукости.
- Генетические факторы: наследственная предрасположенность к патологической миопии повышает риск неоваскулярных осложнений.
Естественное течение без лечения неблагоприятно: неоваскулярная мембрана расширяется, вызывая субретинальные кровоизлияния, макулярный отёк и, со временем, необратимый фиброзный рубец, называемый пятном Фукса. Миопическая неоваскуляризация без лечения приводит к необратимому рубцу в центре сетчатки.
Миопическая неоваскуляризация: симптомы и диагностика
Тревожные симптомы
Миопическая неоваскуляризация проявляется симптомами, которые должны привести к срочной консультации офтальмолога:
- Внезапное или быстро прогрессирующее снижение остроты зрения, особенно при зрении вблизи.
- Метаморфопсии: искажение прямых линий, волнообразное восприятие изображений, выявляемое с помощью теста сетки Амслера.
- Центральная скотома: тёмное или размытое пятно в центре поля зрения.
- Микропсия: восприятие объектов меньшими, чем они есть на самом деле.
Эти симптомы, хотя и общие с другими макулопатиями, такими как макулярный разрыв или эпиретинальная мембрана, должны быть учтены без промедления у пациента с высокой близорукостью.
Полное диагностическое обследование
Диагностика основана на мультимодальном исследовании глазного дна:
- Биомикроскопическое исследование глазного дна: визуализация сероватого или зеленоватого очага на заднем полюсе, иногда окружённого ретинальным кровоизлиянием.
- Макулярная ОКТ (оптическая когерентная томография): необходимое обследование, показывающее гиперрефлективное утолщение под пигментным эпителием или субретинально, серозную отслойку сетчатки и оценку толщины сосудистой оболочки в режиме EDI (Enhanced Depth Imaging).
- ОКТ-ангиография (ОКТА): эталонное неинвазивное обследование, позволяющее напрямую визуализировать неоваскулярную сеть без введения красителя, с превосходной чувствительностью для выявления неоваскуляризации при высокой близорукости.
- Флюоресцентная ангиография: выявляет раннюю гиперфлюоресценцию с поздней утечкой, характерной для активной неоваскуляризации.
- Ангиография с индоцианином зелёным (ICG): полезна для уточнения протяжённости и активности неоваскулярной мембраны, в частности в атипичных случаях.
Д-р Жюльен Гозлан располагает в своём кабинете полным комплексом оборудования для визуализации сетчатки, позволяющим выполнить все эти обследования для точной и быстрой диагностики неоваскуляризации при высокой близорукости. Миопическая неоваскуляризация точно выявляется с помощью ОКТ-ангиографии.
Миопическая неоваскуляризация: лечение интравитреальными инъекциями
Эталонное лечение неоваскуляризации при высокой близорукости основано на интравитреальных инъекциях (ИВИ) анти-VEGF. Это лечение произвело революцию в прогнозе этой патологии, ранее ответственной за юридическую слепоту у многих пациентов с высокой близорукостью. Миопическая неоваскуляризация хорошо отвечает на анти-VEGF при раннем начале лечения.
Применяемые препараты
Несколько агентов анти-VEGF продемонстрировали свою эффективность в лечении неоваскуляризации при высокой близорукости:
- Ранибизумаб (Lucentis®): первый препарат, получивший регистрацию по этому показанию, подтверждённый исследованием RADIANCE. Отличные результаты со средней прибавкой +12 букв ETDRS к 12 месяцам.
- Афлиберцепт (Eylea®): эффективность продемонстрирована в исследовании MYRROR, со средней прибавкой +12 букв к 48 неделе. Одобрен по этому показанию.
- Бролуцизумаб (Beovu®) и фарицимаб (Vabysmo®): препараты нового поколения, применение которых находится на стадии оценки при миопической ХНВ.
Схема лечения
В отличие от экссудативной ВМД, которая часто требует ежемесячных инъекций, миопическая неоваскуляризация обычно хорошо отвечает на облегчённую схему:
- Фаза насыщения: одна первичная инъекция (в отличие от 3 ежемесячных инъекций при ВМД), затем повторная оценка через месяц.
- Поддерживающая фаза: стратегия PRN (pro re nata), то есть повторное лечение только при рецидиве, задокументированном по ОКТ и ОКТ-ангиографии.
- Среднее число инъекций: исследования показывают, что в среднем необходимы 2–4 инъекции в первый год и всё меньше в последующие годы.
Этот благоприятный профиль ответа объясняется обычно меньшим размером неоваскуляризации при высокой близорукости по сравнению с ВМД, а также более высоким потенциалом рубцевания. Миопическая неоваскуляризация обычно требует меньше инъекций, чем ВМД.
Миопическая неоваскуляризация: зрительный прогноз и наблюдение
Зрительный прогноз неоваскуляризации при высокой близорукости, леченной анти-VEGF, в целом благоприятный:
- В краткосрочной перспективе (1 год): 60–70 % пациентов прибавляют не менее 5 букв остроты зрения, и около 30–40 % прибавляют более 15 букв.
- В среднесрочной перспективе (2–3 года): зрительные прибавки сохраняются у большинства пациентов, с уменьшающимся числом инъекций.
- В долгосрочной перспективе (5 лет и более): у некоторых пациентов развивается прогрессирующая хориоретинальная атрофия вокруг неоваскулярного рубца, которая может вторично ограничить первоначальную зрительную пользу. Поэтому регулярное наблюдение остаётся необходимым. Миопическая неоваскуляризация при раннем лечении в большинстве случаев сохраняет полезное зрение.
Важнейшим прогностическим фактором является раннее выявление и лечение. Миопическая неоваскуляризация, диагностированная рано, до развития обширного макулярного кровоизлияния или фиброзного рубца, имеет гораздо лучший функциональный прогноз. Пациенты с высокой близорукостью должны быть осведомлены о самоконтроле с помощью сетки Амслера и срочно обращаться к врачу при появлении метаморфопсий.
Профилактика и практические советы для пациентов с высокой близорукостью
Хотя не существует способа полностью предотвратить неоваскуляризацию при высокой близорукости, рекомендуются некоторые меры:
- Регулярное офтальмологическое наблюдение: ежегодное обследование с макулярной ОКТ и осмотром глазного дна с расширенным зрачком для каждого пациента с высокой близорукостью.
- Самоконтроль дома: ежедневное использование сетки Амслера, глаз за глазом, для раннего выявления метаморфопсий.
- Срочная консультация: любое изменение центрального зрения (снижение остроты, искажение, скотома) должно побудить к офтальмологической консультации в течение 48 часов.
- Защита от солнца: ношение очков с UV-фильтром, хотя прямая связь с неоваскуляризацией формально не установлена. Миопическая неоваскуляризация не имеет доказанной связи с воздействием солнца.
Часто задаваемые вопросы: миопическая неоваскуляризация
Миопическая неоваскуляризация и ВМД: в чём разница?
Миопическая неоваскуляризация возникает у более молодых пациентов (30–50 лет) и является результатом трещин мембраны Бруха, связанных с удлинением глазного яблока, тогда как при ВМД она связана со старением. Размер миопической неоваскуляризации обычно меньше, что объясняет лучший показатель ответа на анти-VEGF и часто меньшее число инъекций. Тем не менее наблюдение необходимо в обоих случаях.
Болезненна ли интравитреальная инъекция для лечения миопической неоваскуляризации?
Интравитреальная инъекция анти-VEGF выполняется под местной анестезией каплями. Процедура длится несколько секунд и обычно очень хорошо переносится. Пациенты иногда ощущают лёгкий дискомфорт или чувство давления, но редко настоящую боль. Лёгкий глазной дискомфорт может сохраняться несколько часов после инъекции. Д-р Гозлан находит время, чтобы объяснить каждый этап и успокоить своих пациентов. Миопическая неоваскуляризация лечится амбулаторно, без госпитализации.
Миопическая неоваскуляризация: сколько инъекций необходимо?
В среднем необходимы 2–4 инъекции в первый год, с уменьшающимся числом в последующие годы. В отличие от ВМД, схема обычно включает лишь одну первичную инъекцию, за которой следуют повторные лечения под контролем ОКТ. Некоторым пациентам нужны всего одна или две инъекции в целом, тогда как другим требуется более длительное лечение при рецидивах.
Миопическая неоваскуляризация: можно ли восстановить хорошее зрение?
Да, большинство пациентов, пролеченных рано, восстанавливают функциональную остроту зрения. Клинические исследования показывают среднюю прибавку 10–12 букв ETDRS за год. Прогноз зависит от точной локализации неоваскуляризации, её размера, скорости лечения и отсутствия предсуществующего фиброзного рубца. Раннее выявление является ключевым фактором для сохранения зрения.
Миопическая неоваскуляризация: какое наблюдение после лечения?
Наблюдение ежемесячное в течение первых трёх месяцев, затем адаптируется в зависимости от клинического течения и результатов ОКТ. В фазе стабильности контроли могут быть разнесены до каждых двух-трёх месяцев. Рекомендуется длительное наблюдение на протяжении нескольких лет, поскольку возможны поздние рецидивы. Самоконтроль с помощью сетки Амслера дополняет это регулярное медицинское наблюдение. Миопическая неоваскуляризация может рецидивировать, поэтому наблюдение остаётся длительным.
Может ли миопическая неоваскуляризация рецидивировать?
Да, рецидивы возможны и возникают примерно у 30–40 % пациентов в течение первых двух лет. Они могут проявляться в том же месте или в другой точке макулы. Именно поэтому регулярное наблюдение с помощью ОКТ и ОКТ-ангиографии важно для выявления и лечения любой неоваскулярной реактивации, прежде чем она приведёт к необратимым повреждениям.
Когда обратиться к д-ру Жюльену Гозлану?
Любое внезапное снижение зрения, появление метаморфопсий (искажённых линий), центральной скотомы или тёмного пятна в поле зрения у пациента с высокой близорукостью должно побудить к срочной офтальмологической консультации для поиска неоваскуляризации при высокой близорукости. Пациенты с патологической миопией, даже при отсутствии симптомов, проходят ежегодное обследование, включающее макулярную ОКТ и осмотр глазного дна, для раннего выявления любого осложнения со стороны сетчатки. Миопическая неоваскуляризация требует срочной консультации при любом искажении зрения.
📍 Консультация в Офтальмологической клинике Париж – Отёй
Д-р Жюльен Гозлан принимает вас в Офтальмологической клинике Париж – Отёй для диагностики и лечения неоваскуляризации при высокой близорукости. Благодаря полному комплексу оборудования для визуализации сетчатки (ОКТ, ОКТ-ангиография, ангиография) и признанной экспертизе в медицинской патологии сетчатки, он предлагает вам индивидуальное, быстрое и обнадёживающее ведение.
Записаться на приём в DoctolibДополнительная информация
- ВМД: понять возрастную макулярную дегенерацию: причины, симптомы и лечение этой макулопатии, имеющей общие механизмы с миопической неоваскуляризацией.
- Интравитреальные инъекции (ИВИ): ход, показания и наблюдение при инъекциях анти-VEGF, используемых в лечении неоваскуляризации.
- ОКТ-ангиография: описание этого неинвазивного обследования, важного для диагностики и наблюдения неоваскулярных мембран.
- Макулярная ОКТ: принцип работы и значение оптической когерентной томографии для исследования заболеваний сетчатки.