A hemorragia intravítrea corresponde à presença de sangue no vítreo, a geleia transparente que preenche o interior do olho. Provoca frequentemente uma diminuição súbita da visão, o aparecimento de um véu negro ou de uma "chuva de fuligem". Algumas formas são simples e reabsorvem-se, outras escondem um descolamento de retina ou uma doença vascular grave. O Dr. Julien Gozlan, cirurgião oftalmologista em Paris 16, explica as causas, os sintomas, os exames (OCT, ecografia) e os tratamentos da hemorragia intravítrea.
O que é uma hemorragia intravítrea?
Fala-se de hemorragia intravítrea quando o sangue se difunde no vítreo, em vez de permanecer confinado nos vasos da retina ou da coroide. O sangue mistura-se com a geleia vítrea e forma flocos ou camadas que ocultam a retina.
Conforme a importância da hemorragia, a hemorragia intravítrea pode ser:
- Moderada: pequenos flocos, "chuva de fuligem", visão ainda parcialmente conservada;
- Abundante: véu vermelho ou negro quase completo, perceção apenas das luzes;
- Pré-retiniana ou "em camada": bolsa de sangue em contacto com a retina ou sob a hialoide posterior.
A hemorragia intravítrea não é uma doença em si, mas o sintoma de uma afeção retiniana ou vascular subjacente que é necessário identificar.
Sintomas: quando suspeitar de uma hemorragia intravítrea?
Os sintomas surgem na maioria dos casos de forma súbita, num único olho:
- Diminuição súbita da visão, por vezes ao acordar ou durante um esforço;
- Impressão de véu vermelho ou negro diante do olho;
- "Chuva de moscas", pontos negros ou filamentos numerosos e móveis;
- Perceção conservada das luzes, mas impossibilidade de distinguir pormenores;
- Raramente, miodesopsias prévias (corpos flutuantes) seguidas de agravamento rápido.
Uma hemorragia intravítrea deve ser considerada como um motivo de consulta rápida, em particular se já tem uma doença da retina (diabetes, DMRI, miopia forte…) ou se a diminuição da visão é muito significativa.
Principais causas e fatores de risco
Entre as principais causas de hemorragia intravítrea, encontram-se:
- Retinopatia diabética proliferativa: crescimento de neovasos frágeis que sangram facilmente;
- Oclusões venosas retinianas (por exemplo, uma oclusão da veia central da retina) com neovasos secundários;
- Rasgadura ou descolamento de retina: uma rotura retiniana pode acompanhar-se de uma hemorragia no vítreo, anunciadora de um descolamento de retina;
- Traumatismo ocular (pancada direta, bola, acidente desportivo);
- Neovasos coroideus (miopia forte, algumas maculopatias);
- Complicação pós-operatória (após cirurgia retiniana ou cirurgia de catarata);
- Perturbações da coagulação ou tratamentos anticoagulantes / antiagregantes num contexto vascular fragilizado.
Os fatores de risco mais frequentes são a diabetes mal controlada, a hipertensão arterial, a idade avançada, a miopia forte e certos traumatismos. Identificar a causa condiciona o tratamento e o prognóstico visual.
Diagnóstico: exame do fundo do olho, OCT e ecografia
A avaliação começa por um exame completo no oftalmologista:
- Medição da acuidade visual e comparação com os valores habituais;
- Exame na lâmpada de fenda para pesquisar vestígios de sangue na câmara anterior ou no cristalino;
- Fundo do olho após dilatação: possível apenas se a hemorragia não for demasiado densa.
Quando o sangue oculta a retina, já não se conseguem ver os pormenores no fundo do olho. O exame é então complementado por imagiologia:
- OCT macular, se a transparência o permitir, para avaliar o estado da mácula e pesquisar um edema (OCT macular);
- Ecografia ocular modo B: exame essencial quando a retina já não é visível, para detetar um descolamento de retina, uma rasgadura ou um tumor;
- Eventualmente, angiografia com fluoresceína quando a hemorragia diminui, para analisar os neovasos e as zonas de isquemia (angiografia com fluoresceína).
Imagiologia: o que se procura no OCT e na ecografia
Na prática, a imagiologia permite orientar a abordagem terapêutica. Os principais pontos analisados são:
Na ecografia ocular
- Aspeto de flocos hiperecogénicos móveis no vítreo (hemorragia recente);
- Presença ou não de um descolamento de retina (membrana espessada, em "tenda", aderente ao nervo óptico);
- Membrana localizada que pode corresponder a uma rasgadura retiniana ou a uma cicatriz vascular;
- Exclusão de uma massa intraocular (tumor, melanoma).
No OCT macular
- Pesquisa de um edema macular (diabético, venoso, inflamatório);
- Avaliação da estrutura macular (membrana epirretiniana, buraco macular, tração vítreo-macular);
- Estado das camadas externas (zona elipsoide, ELM) para estimar o potencial visual após tratamento.
Estes elementos servem para estratificar o risco: hemorragia intravítrea simples e passível de vigilância, versus hemorragia que oculta uma patologia retiniana grave que requer cirurgia rápida.
Tratamentos da hemorragia intravítrea
O tratamento depende da importância da hemorragia, da sua causa e do estado da retina subjacente.
1) Vigilância e tratamento da causa
Uma hemorragia intravítrea moderada, sem descolamento de retina nem lesão grave, pode por vezes ser vigiada. O sangue reabsorve-se progressivamente ao longo de várias semanas ou meses. Em paralelo, trata-se a causa:
- Controlo da diabetes e dos fatores cardiovasculares;
- Fotocoagulação a laser dos neovasos isquémicos quando a retina volta a ser visível;
- Ajuste eventual de certos tratamentos anticoagulantes (em coordenação com o médico assistente ou o cardiologista).
2) Injeções intravítreas (IVT)
Quando a hemorragia intravítrea está ligada a neovasos (retinopatia diabética, oclusão venosa, certas DMRI), podem ser propostas injeções intravítreas de anti-VEGF ou de corticosteroides, assim que a visibilidade permita o procedimento (injeções intravítreas (IVT)).
3) Vitrectomia para hemorragia intravítrea
Em caso de hemorragia abundante e persistente, de suspeita de descolamento de retina ou de compromisso visual importante, o tratamento de referência é a vitrectomia:
- Micro-incisões na esclera (parte branca do olho);
- Aspiração do vítreo impregnado de sangue;
- Tratamento simultâneo das lesões retinianas (laser endocular, remoção de membrana, tamponamento por gás, etc.).
Esta intervenção permite clarificar o eixo visual e tratar diretamente a causa. Está descrita em pormenor na página dedicada à vitrectomia.
Prognóstico visual e seguimento
O prognóstico de uma hemorragia intravítrea depende principalmente de:
- O estado da retina (presença ou não de descolamento, de isquemia macular, de lesões antigas);
- A rapidez da abordagem terapêutica em caso de rasgadura ou de descolamento de retina;
- A causa subjacente (diabetes avançada, oclusão venosa grave, traumatismo importante…).
Em muitos casos, a visão melhora significativamente após reabsorção da hemorragia ou após vitrectomia. No entanto, se a mácula já estava afetada, a recuperação pode permanecer parcial. Um seguimento regular com exames do fundo do olho, OCT e por vezes ecografia é indispensável.
Conselhos práticos para os doentes
- Consultar rapidamente em caso de véu negro súbito, de chuva abundante de pontos negros ou de diminuição acentuada da visão num olho.
- Evitar conduzir enquanto a visão estiver instável ou muito reduzida.
- Em caso de diabetes, assegurar um controlo glicémico rigoroso e o seguimento regular da retina.
- Informar o seu oftalmologista de qualquer tratamento anticoagulante ou antiagregante.
- Respeitar as consultas de controlo mesmo que a visão pareça melhorar.
- No pós-operatório de vitrectomia, seguir rigorosamente as indicações (posição da cabeça, colírios, restrições eventuais).
FAQ: perguntas frequentes sobre a hemorragia intravítrea
É uma urgência?
Sim, uma hemorragia intravítrea justifica uma consulta rápida, sobretudo se a diminuição da visão for súbita ou significativa. O objetivo é identificar a causa (neovasos, rasgadura retiniana, descolamento de retina, traumatismo, oclusão venosa, etc.) e verificar que não existe uma complicação que necessite tratamento urgente, em particular um descolamento de retina ou uma rasgadura.
Uma hemorragia intravítrea causa dor?
Em geral, não: não há dor. O incómodo é sobretudo visual (véu, nevoeiro, manchas, diminuição da visão, "nuvem" móvel). Uma dor, uma vermelhidão importante ou uma fotofobia orientam antes para um contexto associado (traumatismo, inflamação, elevação da pressão intraocular) e devem ser referidas.
O sangue reabsorve-se sozinho?
Por vezes sim, sobretudo se a hemorragia for pouco abundante e se a causa estiver controlada. A reabsorção pode demorar várias semanas, por vezes vários meses, pois o vítreo "limpa-se" lentamente. Se a hemorragia for densa, se persistir, se recidivar, ou se impedir a verificação correta da retina, pode ser proposta uma vitrectomia para evacuar o sangue e tratar a causa (laser, gestão de neovasos, etc.).
Pode-se ficar definitivamente com baixa visão?
O risco de sequelas depende sobretudo da doença responsável e da rapidez da abordagem terapêutica (retinopatia diabética proliferativa, oclusão venosa, rasgadura ou descolamento de retina, traumatismo, etc.). A hemorragia intravítrea em si é frequentemente reversível, mas pode revelar uma patologia retiniana grave suscetível de ameaçar a visão se não for tratada.
Os anticoagulantes ou antiagregantes são responsáveis?
Os anticoagulantes e antiagregantes podem favorecer ou agravar uma hemorragia, mas geralmente não são a causa única: existe na maioria das vezes uma lesão subjacente (neovasos frágeis, tração, rotura de um pequeno vaso, etc.). Nunca se deve modificar ou interromper estes tratamentos sem indicação do cardiologista ou do médico assistente: a decisão é discutida caso a caso, avaliando a relação benefício/risco.
Pode-se prevenir a hemorragia intravítrea?
Pode-se sobretudo atuar sobre os fatores de risco e sobre as doenças que fragilizam os vasos retinianos: bom controlo da diabetes, tensão arterial controlada, seguimento regular do fundo do olho, rastreio e tratamento dos neovasos (laser, injeções se necessário), e proteção ocular durante desportos ou atividades com risco de traumatismo. Estas medidas diminuem o risco de hemorragia, mas não o eliminam totalmente.
Pode-se viajar ou andar de avião com uma hemorragia intravítrea?
Uma hemorragia intravítrea "simples" não impede por si só viajar. No entanto, se for realizada uma cirurgia com tamponamento gasoso, o avião e a altitude estão formalmente contraindicados enquanto o gás estiver presente, pois a bolha pode dilatar-se e aumentar perigosamente a pressão no interior do olho. As indicações são precisadas caso a caso conforme o tratamento e a situação retiniana.
Quanto tempo de baixa médica é necessário prever?
Depende da densidade da hemorragia, da causa, da recuperação visual e da sua atividade (ecrã, condução, trabalho de precisão, levantamento de pesos). Em caso de simples vigilância, a baixa não é sistemática, mas pode ser necessária se a visão estiver demasiado comprometida. Após vitrectomia, é frequentemente proposta uma baixa de alguns dias a algumas semanas, ajustada conforme as exigências profissionais (condução profissional, trabalho em altura, esforços físicos, etc.).
Quando consultar o Dr. Julien Gozlan?
Deve consultar rapidamente em caso de véu negro, de chuva de pontos negros súbita ou de diminuição da visão que possa sugerir uma hemorragia intravítrea. Um exame completo, com ecografia ocular e OCT se possível, permite confirmar o diagnóstico, identificar a causa e propor um tratamento adequado (vigilância, laser, injeções, vitrectomia).
O Dr. Julien Gozlan, oftalmologista em Paris 16, recebe-o no consultório para uma avaliação retiniana completa e uma abordagem personalizada da sua hemorragia intravítrea e das patologias associadas.
📍 Consulta no Consultório Oftalmológico Paris – Auteuil
O Dr. Julien Gozlan realiza uma avaliação completa da sua retina (fundo do olho, ecografia, OCT) e discute consigo as diferentes opções de tratamento em caso de hemorragia intravítrea.
Marcar ConsultaPara saber mais
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