Оперкулярный разрыв — это поражение периферической сетчатки, вызванное задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ). В ходе этого физиологического процесса стекловидное тело оказывает тракцию на сетчатку и отрывает небольшой фрагмент ткани сетчатки, называемый крышечкой, который остаётся в подвешенном состоянии над разрывом. Это поражение подлежит либо простому наблюдению, либо профилактической отграничительной лазеркоагуляции, выполняемой на приёме; хирургическое вмешательство показано только при сопутствующей отслойке сетчатки. Д-р Жюльен Гозлан, врач-офтальмолог в 16-м округе Парижа, объясняет в этой статье механизмы образования, симптомы, диагностику и ведение этого периферического поражения сетчатки.
Что такое оперкулярный разрыв?
Оперкулярный разрыв соответствует полнослойной потере вещества в периферической сетчатке. Его особенность заключается в механизме образования: за него напрямую отвечает задняя отслойка стекловидного тела. Когда стекловидный гель отделяется от поверхности сетчатки, он может оказывать достаточную фокальную тракцию, чтобы оторвать фрагмент сетчатки. Этот фрагмент, называемый крышечкой, плавает тогда в полости стекловидного тела, непосредственно напротив разрыва.
Эта характеристика принципиальна, поскольку она чётко отличает оперкулярный разрыв от атрофического разрыва сетчатки. Последний развивается постепенно за счёт истончения и дегенерации ткани сетчатки, без активной витреальной тракции. Его часто наблюдают на периферии сетчатки у пациентов с близорукостью, в зонах решётчатой дистрофии. Атрофический разрыв не имеет плавающей крышечки напротив.
Оперкулярный разрыв: механизм образования и факторы риска
Задняя отслойка стекловидного тела возникает естественным образом с возрастом, обычно после 50–60 лет. Стекловидное тело, прозрачный гель, заполняющий полость глаза, постепенно разжижается и в конце концов отделяется от сетчатки. При этом отделении могут сохраняться зоны аномально прочного витреоретинального сращения. Тракция, оказываемая на эти точки фиксации, может тогда оторвать кусок сетчатки, создавая оперкулярный разрыв.
Именно оперкулярный разрыв возникает при отрыве фрагмента сетчатки в зоне аномально прочного витреоретинального сращения.
Основные факторы риска включают:
- Возраст: ЗОСТ становится более частой после 50 лет.
- Близорукость: миопичные глаза имеют стекловидное тело, которое разжижается раньше.
- Перенесённая операция на глазу: в частности, после операции катаракты ЗОСТ может возникнуть раньше.
- Травма глаза: удар может ускорить процесс отслойки стекловидного тела.
Внезапное появление плавающих помутнений (мушек перед глазами) и фотопсий (световых вспышек) представляет собой типичную клиническую картину ЗОСТ и должно насторожить пациента относительно возможности сопутствующего разрыва или оперкулярного разрыва.
Оперкулярный разрыв: симптомы и диагностика
Оперкулярный разрыв может быть полностью бессимптомным и обнаруживаться случайно при осмотре глазного дна. Однако в большинстве случаев симптомы — это симптомы ЗОСТ, которая его вызвала:
- Внезапное появление плавающих помутнений в поле зрения.
- Световые вспышки (фотопсии), воспринимаемые на периферии, особенно в темноте.
- Реже — тень или завеса на периферии поля зрения, которая может указывать на начало отслойки сетчатки.
Диагноз основан на осмотре глазного дна с расширенным зрачком, выполняемом на щелевой лампе с контактной линзой или трёхзеркальной линзой. Офтальмолог выявляет округлый разрыв сетчатки на периферии, над которым нависает плавающая крышечка. Обследование с помощью ОКТ (оптической когерентной томографии) может дополнить обследование, точно визуализируя морфологию разрыва и подтверждая отсутствие остаточной витреальной тракции на его краях.
Как лечится оперкулярный разрыв?
Ведение оперкулярного разрыва основано на двух основных вариантах, определяемых в зависимости от размера разрыва, его локализации, наличия или отсутствия субретинальной жидкости и сопутствующих симптомов. Важно понимать, что это поражение само по себе не требует хирургии: только возникновение отслойки сетчатки оправдывает хирургическое вмешательство.
Простое наблюдение
Во многих случаях оперкулярный разрыв считается поражением с низким риском прогрессирования в отслойку сетчатки. Действительно, поскольку крышечка оторвана и свободно плавает, активной витреоретинальной тракции на краях разрыва больше нет. Стекловидное тело больше не тянет сетчатку в этом месте. Д-р Жюльен Гозлан может тогда предложить регулярное наблюдение путём осмотра глазного дна, без немедленного лечения. Пациент информируется о тревожных признаках (световые вспышки, тёмная завеса, увеличение числа плавающих помутнений), которые должны побудить к неотложной консультации. Стабильный оперкулярный разрыв редко прогрессирует в отслойку сетчатки.
Отграничительная лазеркоагуляция (лазерная коагуляция)
В некоторых ситуациях — крупный разрыв, наличие перифокальной субретинальной жидкости, локализация с риском или стойкие симптомы — может быть выполнена профилактическая отграничительная лазеркоагуляция. Эта фотокоагуляция создаёт спаечный рубец вокруг оперкулярного разрыва, препятствуя прохождению жидкости под сетчатку и предотвращая тем самым возможную отслойку сетчатки. Оперкулярный разрыв в таком случае надёжно отграничивается лазером. Отграничительная лазеркоагуляция выполняется на приёме, под местной анестезией (капли), и длится несколько минут. Она не требует ни госпитализации, ни длительного перерыва в деятельности.
При сопутствующей отслойке сетчатки
Если из разрыва сформировалась отслойка сетчатки, ситуация радикально меняется и становится необходимым неотложное хирургическое вмешательство. Может быть показано вмешательство типа витрэктомии или наружная хирургия (склеральное пломбирование). Тем не менее это осложнение остаётся нечастым при изолированных оперкулярных разрывах, именно из-за отсутствия остаточной витреальной тракции.
Оперкулярный разрыв: прогноз и течение
Оперкулярный разрыв в целом имеет благоприятный прогноз. Отсутствие остаточной витреальной тракции на краях разрыва является главным защитным фактором против отслойки сетчатки. После отграничительной лазеркоагуляции рубец сетчатки укрепляется за несколько недель и обеспечивает длительную защиту. Тем не менее регулярное офтальмологическое наблюдение остаётся необходимым, в частности у пациентов с близорукостью или с сопутствующими периферическими поражениями сетчатки.
Часто задаваемые вопросы: оперкулярный разрыв
Опасен ли оперкулярный разрыв для зрения?
Оперкулярный разрыв обычно считается поражением с низким риском. Отсутствие активной витреальной тракции на его краях ограничивает риск отслойки сетчатки. Однако регулярное офтальмологическое наблюдение необходимо для выявления любого неблагоприятного развития. При сомнениях на приёме может быть выполнена профилактическая отграничительная лазеркоагуляция.
В чём разница между оперкулярным разрывом и атрофическим разрывом?
Оперкулярный разрыв возникает в результате тракции стекловидного тела при ЗОСТ, с отрывом фрагмента сетчатки (крышечки), который плавает над разрывом. Атрофический разрыв, в свою очередь, образуется путём постепенного истончения сетчатки, без тракции, и возникает типично на периферии у пациентов с близорукостью. Он не имеет крышечки.
Болезненна ли отграничительная лазеркоагуляция?
Отграничительная лазеркоагуляция выполняется на приёме после закапывания анестезирующих капель. Процедура обычно хорошо переносится. Некоторые пациенты ощущают лёгкое покалывание или чувство дискомфорта. Вмешательство длится несколько минут и не требует ни госпитализации, ни длительного перерыва в деятельности. Обычную деятельность можно быстро возобновить.
Можно ли водить машину после диагноза оперкулярного разрыва?
Если для обследования потребовалось расширение зрачка, вождение не рекомендуется в течение нескольких часов из-за размытого зрения и светочувствительности. Помимо этого временного эффекта, стабильный оперкулярный разрыв обычно не влечёт ограничений для вождения. Ваш офтальмолог даст вам индивидуальные рекомендации.
Нужно ли прекращать спорт при оперкулярном разрыве?
При отсутствии осложнений умеренные занятия спортом обычно разрешены. Тем не менее виды спорта с риском травмы глаза (единоборства, подводное плавание) следует обсудить с вашим офтальмологом. После отграничительной лазеркоагуляции обычно рекомендуется избегать интенсивных нагрузок в течение нескольких дней.
Как часто нужно наблюдать оперкулярный разрыв?
Ритм наблюдения определяется вашим офтальмологом в зависимости от размера разрыва, степени вашей близорукости и наличия других поражений сетчатки. В целом контроль предусмотрен через несколько недель после первоначального диагноза, затем каждые полгода — год. Любой новый симптом (вспышки, завеса, увеличение числа плавающих помутнений) должен побудить к неотложной консультации.
Когда обратиться к д-ру Жюльену Гозлану?
Оперкулярный разрыв требует офтальмологической оценки, даже когда он протекает бессимптомно. Некоторые симптомы должны побудить вас быстро обратиться к офтальмологу — специалисту по сетчатке: внезапное появление мушек перед глазами или резкое увеличение их числа, восприятие повторяющихся световых вспышек, особенно в периферическом зрении, ощущение тёмной завесы или шторы, которая продвигается в поле зрения, либо анамнез оперкулярного разрыва на другом глазу или отслойки сетчатки в семье.
📍 Приём в Офтальмологической клинике Париж - Отёй
Д-р Жюльен Гозлан принимает вас в Офтальмологической клинике Париж - Отёй, 4 rue Donizetti 75016 Paris, для диагностики и ведения оперкулярного разрыва. Благодаря полному техническому комплексу, включающему ОКТ и осмотр глазного дна, он предлагает вам адекватное наблюдение или профилактическую отграничительную лазеркоагуляцию в зависимости от вашей ситуации.
Записаться на приём в DoctolibДополнительная информация
- Отслойка сетчатки: причины, тревожные симптомы и неотложное хирургическое лечение.
- Витрэктомия: всё об этой хирургии сетчатки, её показаниях и проведении.
- Макулярный разрыв: понять эту центральную патологию сетчатки и её варианты лечения.
- Плавающие помутнения: происхождение, симптомы и когда стоит беспокоиться о мушках перед глазами.