ניתוח היפרדות רשתית

ניתוח היפרדות רשתית הוא מצב חירום עיני: ללא טיפול מהיר, הראייה עלולה לאבד לצמיתות. ניתוח היפרדות רשתית מבוסס בעיקר על שתי טכניקות: קריו-אינדנטציה (חיזוק סקלרלי) וויטרקטומיה. ד"ר ז'וליאן גוזלאן, מנתח עיניים בפריז 16, מסביר לכם את ההבדלים בין הניתוחים הללו, את ההתוויות שלהם ואת המהלך שלאחריהם.

מהי היפרדות רשתית?

הרשתית היא ממברנה דקה המצפה את קרקעית העין, האחראית על הפיכת האור לאות עצבי. במקרה של היפרדות רשתית, ממברנה זו מתרוממת מהמשטח שלה כמו טפט שמתקלף מהקיר. ברוב המקרים, הכל מתחיל בקרע ברשתית שדרכו חודר נוזל ומרים את הרשתית.

סימני ההתרעה הקלאסיים הם:

• הופעה פתאומית של זבובים מעופפים במספר רב;
• הבזקי אור (פוספנים);
• תחושה של מסך שחור או וילון בשדה הראייה;
• ירידה בראייה לעיתים משמעותית.

מול תסמינים אלה, יש לפנות בדחיפות: רק ניתוח היפרדות רשתית מאפשר להדביק מחדש את הרשתית ולקוות לשיקום הראייה.

העקרונות המרכזיים של ניתוח היפרדות רשתית

ללא תלות בסוג הניתוח, המטרות זהות:

• סגירת הקרע או הקרעים האחראיים;
• החזרת הרשתית למקומה כנגד המשטח שלה;
• ייצוב המצב עד להשלמת ההחלמה.

כדי להשיג זאת, המנתח יכול לפעול מחוץ לעין באמצעות קריו-אינדנטציה, או מבפנים באמצעות ויטרקטומיה, או לעיתים לשלב בין שתי הטכניקות.

הערכה טרום-ניתוחית: הנקודות המכוונות את בחירת הטכניקה

לפני בחירת האסטרטגיה, הבדיקה קובעת מספר גורמים מכריעים:

• האם מדובר במקולה מחוברת (המקולה עדיין במקומה) או במקולה מנותקת (המקולה נפרדה);
• מספר ומיקום הקרעים;
• היקף ההיפרדות וותיקותה;
• קיום משיכות או פרוליפרציה ויטריאו-רטינלית;
• מצב העדשה: פאקי (עדשה טבעית) או פסאודופאקי (שתל לאחר ניתוח קטרקט);
• הקשר קליני (קוצר ראייה גבוה, חבלות, היסטוריה ניתוחית).

קריטריונים אלה מסבירים מדוע לא קיימת טכניקה "טובה יותר" באופן מוחלט: הניתוח הטוב ביותר הוא זה המותאם ביותר לתצורה של היפרדות הרשתית.

קריו-אינדנטציה (חיזוק סקלרלי): פעולה מבחוץ

קריו-אינדנטציה, הנקראת גם חיזוק סקלרלי, היא טכניקה קלאסית בניתוח היפרדות רשתית. המטרה היא לדחוף את דופן העין לכיוון הרשתית כדי "לסתום" את הקרע מבחוץ ולהפחית את המשיכות.

בפועל, המנתח:

• מאתר את הקרע ברשתית;
• מפעיל קריואפליקציה (קור עז) על האזור כדי ליצור צלקת חזקה;
• מניח על הסקלרה ("הקליפה" הלבנה של העין) רצועת סיליקון המפעילה לחץ פנימה.

גישה זו מומלצת לרוב בחולים צעירים, פאקיים, עם היפרדות רשתית מצומצמת וקרעים נגישים בפריפריה. היתרון הוא שימור הזגוגית והימנעות מכניסה לתוך העין.

ויטרקטומיה: טיפול מבפנים בהיפרדות רשתית

ויטרקטומיה כוללת הסרת הזגוגית, הג'ל השקוף הממלא את פנים העין, ולאחר מכן טיפול ישיר בקרעים מבפנים. זוהי כיום הטכניקה הנפוצה ביותר להיפרדות רשתית, במיוחד בחולים מבוגרים יותר או שכבר עברו ניתוח קטרקט.

במהלך הניתוח, המנתח:

• מבצע חתכים זעירים בסקלרה;
• שואב את הזגוגית ומסיר את המשיכות המושכות את הרשתית;
• מטפל בקרעים באמצעות לייזר או קריותרפיה;
• ממלא את העין בגז או לעיתים בשמן סיליקון כדי לשמור על הרשתית צמודה.

ויטרקטומיה מועדפת במקרים של היפרדות רשתית מורכבת, צורות נרחבות, הישנויות, ובמקרים עם פרוליפרציה ויטריאו-רטינלית או כאשר המטופל הוא פסאודופאקי.

גז או שמן סיליקון: מדוע נדרש "טמפונדה"?

בוויטרקטומיה, המנתח משתמש לרוב בטמפונדה פנימית כדי להצמיד את הרשתית בזמן ההחלמה סביב הקרעים:

• גז תוך-עיני: הוא נספג באופן ספונטני תוך מספר שבועות. הראייה מטושטשת מאוד בהתחלה ומשתפרת בהדרגה ככל שהגז פוחת.
• שמן סיליקון: שמור למקרים מורכבים יותר (פרוליפרציה ויטריאו-רטינלית, הישנות, חוסר יכולת לשמור על תנוחה וכו'). הוא דורש לרוב ניתוח נוסף להסרתו.

בנוכחות גז, טיסה וגובה אסורים עד לספיגה מלאה, מכיוון שהבועה עלולה להתרחב ולהעלות את הלחץ התוך-עיני באופן מסוכן.

פרוליפרציה ויטריאו-רטינלית: מדוע זהו גורם להישנות

פרוליפרציה ויטריאו-רטינלית היא אחד הגורמים העיקריים לכישלון או הישנות של היפרדות רשתית. מדובר בתגובת צלקת מוגזמת: תאים מתרבים ויוצרים ממברנות על פני הרשתית או מתחתיה, המסוגלות למשוך את הרקמות.

בפועל, פרוליפרציה ויטריאו-רטינלית עלולה:

• ליצור משיכות חדשות ולפתוח מחדש אזור פגיע;
• לגרום להיפרדות "קשיחה" שקשה יותר להחזיר למקומה;
• להצריך פעולות מורכבות יותר (קילוף ממברנות, רטינקטומיה במקרים חמורים);
• להגביר את הצורך בטמפונדה ארוכה, לעיתים באמצעות שמן סיליקון.

נוכחות פרוליפרציה ויטריאו-רטינלית שכיחה יותר בהקשרים מסוימים: היפרדות ותיקה או נרחבת מאוד, דימום תוך-זגוגיתי, חבלות, הישנויות או דלקות. היא מסבירה מדוע חלק מההיפרדויות דורשות מספר שלבים ניתוחיים ומעקב ממושך.

קריו-אינדנטציה או ויטרקטומיה: כיצד בוחרים?

בחירת הטכניקה תלויה במאפייני היפרדות הרשתית ובמטופל:

• גיל ומצב העדשה (פאקי או פסאודופאקי);
• מספר, גודל ומיקום הקרעים;
• היקף ההיפרדות וותיקותה;
• נוכחות או היעדר ממברנות משיכה או פרוליפרציה ויטריאו-רטינלית;
• סיכון להישנות וגורמים נלווים (קוצר ראייה גבוה, חבלות, היסטוריה רפואית).

בחולה צעיר, עם היפרדות מוגבלת וקרע פריפרי, קריו-אינדנטציה יכולה להיות אפשרות מצוינת. לעומת זאת, עבור היפרדות נרחבת, ותיקה, פסאודופאקית או מסובכת, ויטרקטומיה מציעה לרוב שליטה טובה יותר במשיכות ובהישנויות. במקרים מסוימים, ניתן לשלב את שתי הטכניקות.

מהלך לאחר הניתוח והחלמה

לאחר ניתוח היפרדות רשתית, העין עלולה להיות אדומה, רגישה, והראייה מטושטשת מאוד בהתחלה, במיוחד במקרה של טמפונדה בגז. ייתכן שתידרש תנוחת ראש מסוימת מספר שעות ביום במשך מספר ימים (בהתאם למיקום הקרעים).

חזרה לפעילויות היא הדרגתית: נהיגה, ספורט או מאמצים כבדים נדחים בדרך כלל. בנוכחות גז תוך-עיני, טיסה ושהייה בגובה אסורים עד לספיגה מלאה. מעקב צמוד מאפשר לוודא שהרשתית נשארת מחוברת היטב.

פרוגנוזה חזותית: ממה תלוי השיקום?

הפרוגנוזה תלויה בעיקר בשני גורמים:

• מצב המקולה (מקולה מחוברת לעומת מקולה מנותקת);
• משך הזמן עד לטיפול ומורכבות ההיפרדות (פרוליפרציה ויטריאו-רטינלית, הישנות, היקף).

כאשר המקולה עדיין במקומה (מקולה מחוברת) והניתוח מבוצע במהירות, שיקום הראייה יכול להיות מצוין. במקרה של מקולה מנותקת, הראייה משתפרת לרוב לאחר ההדבקה מחדש, אך השיקום עלול להיות חלקי ואיטי יותר, על פני מספר שבועות עד מספר חודשים.

ד"ר ז'וליאן גוזלאן, רופא עיניים בפריז 16, מעריך באופן אישי את האסטרטגיה הטובה ביותר לניתוח היפרדות רשתית: קריו-אינדנטציה, ויטרקטומיה או גישה משולבת, במטרה למקסם את סיכויי ההצלחה תוך התחשבות במצבכם האישי.

לקריאה נוספת

• היפרדות רשתית: תסמינים, מצב חירום וטיפולים.
• ויטרקטומיה: עקרונות הניתוח הוויטריאו-רטינלי.
• OCT מקולרי: הבדיקה המרכזית לניתוח הרשתית.
• רשת אמסלר: מעקב עצמי פשוט של הראייה המרכזית.