OCT-angiographie : visualiser la circulation de la rétine sans injection

L’OCT-angiographie (ou OCT-A) est une technique d’imagerie récente qui permet de voir la circulation sanguine de la rétine et de la choroïde sans injection de colorant. Elle complète l’OCT maculaire classique et l’angiographie à la fluorescéine. Le Dr Julien Gozlan, chirurgien ophtalmologue à Paris 16, explique le principe, les indications et les limites de l’OCT-angiographie.

Qu’est-ce que l’OCT-angiographie ?

L’OCT-angiographie est une évolution de l’OCT structurel. L’appareil réalise des coupes très fines de la rétine, mais aussi des acquisitions répétées au même endroit. En analysant les micro-variations de signal entre deux prises, il détecte le mouvement des globules rouges dans les petits vaisseaux.

À partir de ces informations, un logiciel reconstruit des cartes vasculaires couche par couche : plexus superficiel, profond, choriocapillaire… On obtient ainsi une véritable “angiographie” sans piqûre ni injection de colorant, uniquement à partir du mouvement sanguin.

OCT-A : quelles couches vasculaires peut-on analyser ?

L’un des intérêts majeurs de l’OCT-angiographie est la segmentation : l’image est découpée en plans successifs pour visualiser différents réseaux vasculaires. En pratique, on étudie surtout :

• le plexus capillaire superficiel (proche de la surface rétinienne) ;
• le plexus capillaire profond (souvent impliqué dans certaines ischémies maculaires) ;
• la zone avasculaire fovéolaire (FAZ) et ses contours ;
• la choriocapillaire ;
• parfois les réseaux néovasculaires (DMLA, myopie forte, causes inflammatoires).

Cette analyse “par couches” permet de comprendre pourquoi un patient peut ressentir une baisse de vision alors que l’OCT structurel est parfois discret : la microcirculation peut être atteinte avant les modifications anatomiques visibles.

Dans quels cas l’OCT-angiographie est-elle utile ?

L’OCT-angiographie est particulièrement intéressante pour :

• détecter ou suivre des néovaisseaux choroïdiens dans la DMLA exsudative ;
• analyser les zones d’ischémie maculaire et le réseau capillaire fovéolaire dans la rétinopathie diabétique ;
• étudier les occlusions veineuses rétiniennes (centrale ou de branche) au niveau de la macula ;
• explorer certaines uvéites ou maculopathies atypiques ;
• suivre l’effet des injections intravitréennes sur la vascularisation maculaire.

Elle est particulièrement intéressante lorsque l’on souhaite multiplier les contrôles dans le temps, sans refaire d’injections de colorant à chaque fois.

Comment se déroule un examen d’OCT-angiographie ?

L’examen est rapide et indolore. Il se fait en position assise, le menton posé sur un appui, le front contre une barre. Il n’y a ni piqûre ni injection.

On vous demande de fixer un point lumineux dans l’appareil. En quelques secondes, l’OCT réalise des acquisitions structurelles et “angiographiques”. Il est important de rester immobile et de bien fixer, car des mouvements de l’oeil peuvent générer des artefacts d’image.

L’OCT-angiographie peut être effectuée avec ou sans dilatation, selon la transparence des milieux et la qualité attendue des images. Le résultat est disponible immédiatement pour interprétation.

Ce que montre l’OCT-angiographie

L’OCT-angiographie fournit plusieurs types d’images :

• des coupes OCT classiques montrant l’épaisseur et la structure de la rétine ;
• des cartes de perfusion de la macula (plexus superficiel, profond) ;
• la visualisation de néovaisseaux choroïdiens ou de réseaux anormaux ;
• des zones d’ischémie ou de raréfaction capillaire ;
• l’aspect de la choriocapillaire dans certaines maculopathies.

L’examen permet ainsi de localiser précisément les anomalies vasculaires, de voir s’elles sont encore actives et d’en suivre l’évolution sous traitement.

Interprétation : comment reconnaît-on un néovaisseau en OCT-A ?

En pratique, l’OCT-angiographie est très utile pour identifier des réseaux vasculaires anormaux. Un néovaisseau choroïdien apparaît souvent comme une structure “en dentelle” ou “en buisson”, plus ou moins dense, au sein des plans profonds.

On recherche notamment :

• la présence d’un réseau dans un plan compatible avec une néovascularisation ;
• son extension (taille, limites) ;
• son organisation (réseau fin ou au contraire “mature” et dense) ;
• et surtout la corrélation avec les signes sur l’OCT structurel (liquide intra/sous-rétinien, irrégularités, etc.).

Autrement dit : l’OCT-A montre le réseau, et l’OCT structurel montre souvent les conséquences sur la rétine.

OCT-angiographie, OCT classique et angiographie à la fluorescéine : quelles différences ?

L’OCT maculaire structurel montre surtout l’architecture des couches rétiniennes, l’OCT-angiographie se concentre sur la microcirculation, et l’angiographie à la fluorescéine visualise la diffusion d’un colorant dans les vaisseaux.

En pratique :

• l’OCT-angiographie est non invasive et répétable aussi souvent que nécessaire ;
• elle montre très bien les néovaisseaux maculaires, même quand ils sont peu exsudatifs ;
• en revanche, elle ne montre pas directement les fuites de colorant ni certains vaisseaux très périphériques.

Dans de nombreux cas, l’OCT-A et l’angiographie à la fluorescéine sont complémentaires : la première montre la carte fine des vaisseaux, la seconde l’intensité des fuites et la perfusion plus large de la rétine.

Limites et artefacts de l’OCT-angiographie

Comme tout examen, l’OCT-angiographie a ses limites. Les images peuvent être difficiles à interpréter en cas :

• de mauvaise fixation (oeil qui bouge beaucoup) ;
• de milieux troubles (cataracte dense, opacités vitrées importantes) ;
• de grosses hémorragies masquant la macula.

L’appareil peut aussi générer des artefacts (doubles contours, “projection” vasculaire, fausses absences de flux) qui nécessitent une expérience spécifique pour être reconnus. L’intérêt de l’OCT-A se juge toujours en association avec l’examen clinique et les autres imageries disponibles.

Quel intérêt concret pour le patient ?

Pour le patient, l’OCT-angiographie apporte :

• un meilleur dépistage de certains néovaisseaux maculaires ;
• un suivi fin de la microcirculation maculaire sous traitement ;
• une réduction du nombre d’injections de colorant, notamment dans les pathologies chroniques ;
• une meilleure compréhension du lien entre les images et la vision ressentie.

En pratique, l’OCT-A contribue à adapter le rythme des injections intravitréennes, à confirmer la stabilité d’une macula ou à détecter plus tôt une réactivation de la maladie.

FAQ sur l’OCT-angiographie

Est-ce douloureux ?

Non, l’examen est totalement indolore. Il n’y a pas de piqûre ni de contact avec l’oeil.

Faut-il être à jeun ?

Non, aucune préparation alimentaire n’est nécessaire.

Peut-on conduire après une OCT-angiographie ?

Si les pupilles ont été dilatées, la vision peut être floue quelques heures  ; il est alors préférable d’éviter de conduire. Sans dilatation, la conduite reste en général possible.

L’OCT-angiographie remplace-t-elle l’angiographie à la fluorescéine ?

Non. Elle ne montre pas directement les fuites et n’explore pas aussi bien la rétine périphérique. Les examens sont souvent complémentaires.

Pourquoi parle-t-on d’artefacts sur les images ?

Parce que l’OCT-A reconstruit la vascularisation à partir de micro-variations de signal. Les mouvements de l’oeil, la cataracte ou certaines ombres peuvent créer de fausses images ou masquer un flux réel.

Dans quels cas l’OCT-A est-elle surtout utile en pratique ?

Notamment pour rechercher un néovaisseau (DMLA, myopie forte), suivre une pathologie vasculaire (rétinopathie diabétique, occlusion veineuse) et comparer l’évolution au fil des contrôles sans injection.

Combien de temps dure l’examen ?

Quelques minutes. L’acquisition elle-même prend seulement quelques secondes par oeil.

Faut-il refaire une OCT-A souvent ?

Cela dépend de la maladie. En cas de suivi sous injections, l’OCT-A peut être répétée pour surveiller la microcirculation et aider à détecter une réactivation.

Pour aller plus loin

• Occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR) : bilan et traitement de l’oedème maculaire.
• Occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR) : symptômes, OCT et injections.
• Injections intravitréennes (IVT) : déroulement, efficacité et suivi.
• Angiographie à la fluorescéine : imagerie avec injection de colorant.