Membrane épirétinienne maculaire : symptômes, OCT et opération

La membrane épirétinienne maculaire est une fine pellicule qui se forme à la surface de la macula, zone centrale de la rétine responsable de la vision fine. Elle peut entraîner une déformation des images (métamorphopsies), une baisse progressive de la vision et une gêne à la lecture. Elle apparaît le plus souvent après 50 ans, en lien avec les modifications naturelles du vitré. Le Dr Julien Gozlan, chirurgien ophtalmologue à Paris, vous explique les causes, les symptômes, le rôle de l’OCT et le traitement chirurgical.

Qu’est-ce qu’une membrane épirétinienne maculaire ?

La membrane épirétinienne maculaire est un fin voile fibreux qui se développe sur la surface interne de la rétine, au niveau de la macula. La macula est la zone la plus précise de la rétine : elle permet la lecture, la reconnaissance des visages, la conduite et la perception des détails.

On peut comparer cette membrane à un film transparent posé sur la rétine. En se contractant progressivement, elle peut “fripper” les couches maculaires et provoquer une distorsion de l’image : les lignes droites deviennent ondulées, la vision perd en netteté et le contraste diminue.

Pourquoi apparaît-elle ? Causes et facteurs de risque

Dans de nombreux cas, on ne retrouve aucune cause évidente : on parle alors de membrane épirétinienne maculaire idiopathique (ou primitive). Elle est liée aux changements du vitré avec l’âge, avec de micro-tractions qui stimulent la formation de ce tissu à la surface de la rétine.

La membrane épirétinienne maculaire peut aussi survenir dans d’autres contextes :

• après une maladie de la rétine : décollement de rétine, rétinopathie diabétique, occlusion veineuse rétinienne, uvéite…
• après une chirurgie de la cataracte ;
• après un traumatisme oculaire.

L’âge est le principal facteur de risque : la majorité des membranes se déclarent après 50 ans. La myopie forte, l’inflammation et certaines pathologies rétiniennes peuvent augmenter le risque ou accélérer l’évolution.

Symptômes : comment la membrane épirétinienne maculaire se manifeste-t-elle ?

Toutes les membranes ne provoquent pas forcément une gêne. Certaines restent longtemps asymptomatiques et sont découvertes lors d’un examen de routine.

Lorsque la membrane épirétinienne maculaire se contracte et déforme la macula, les symptômes les plus fréquents sont :

• Baisse progressive de l’acuité visuelle de loin et/ou de près ;
• Déformation des images : lignes ondulées ou cassées (métamorphopsies) ;
• Gêne à la lecture : lettres qui “bougent”, fatigue plus rapide ;
• Vision brouillée ou impression de “tache” centrale ;
• Parfois vision double d’un seul oeil (diplopie monoculaire).

Les symptômes sont souvent plus marqués lors de la lecture, sur écran, ou pour les tâches de précision. La gêne peut être modérée au début puis augmenter lentement sur plusieurs mois.

Diagnostic : comment confirme-t-on une membrane épirétinienne maculaire ?

Examen du fond d’oeil

Le diagnostic débute par un examen du fond d’oeil après dilatation de la pupille. Le médecin peut observer :

• Un reflet brillant en surface (aspect “papier cellophane”) ;
• Des plis ou stries de la rétine maculaire ;
• Une distorsion ou un aspect “tiré” des petits vaisseaux maculaires.

OCT maculaire : l’examen clé

L’examen de référence est l’OCT maculaire (tomographie en cohérence optique). C’est un scanner de la rétine, totalement indolore, qui fournit des coupes très fines de la macula.

Il confirme la présence de la membrane, mesure son retentissement, et permet d’évaluer l’évolution dans le temps. L’OCT aide aussi à estimer le pronostic après chirurgie.

Signes OCT typiques

L’OCT permet d’expliquer les symptômes et de guider la décision. Les signes les plus caractéristiques d’une membrane épirétinienne maculaire sont :

• Ligne hyperréflective en surface correspondant à la membrane ;
• Plis de surface et déformation de l’interface vitréo-maculaire ;
• Perte du creux fovéolaire (fovéa aplatie) ;
• Epaississement maculaire (parfois marqué) ;
• Microkystes intrarétiniens ou aspect d’oedème de traction ;
• Désorganisation des couches internes dans les formes évoluées ;
• Analyse des couches externes (notamment ELM et zone ellipsoide) qui influencent le gain visuel après chirurgie.

Ces éléments sont essentiels : deux patients peuvent avoir une membrane “semblable” au fond d’oeil, mais une gêne très différente selon le degré de déformation maculaire à l’OCT.

Faut-il toujours opérer une membrane épirétinienne maculaire ?

Le traitement est chirurgical, mais il n’est pas systématique. L’objectif est d’opérer au bon moment, lorsque la gêne devient réellement handicapante.

En pratique, une chirurgie est envisagée si :

• la gêne visuelle est significative (lecture, travail, conduite) ;
• il existe une baisse d’acuité visuelle objectivée ;
• les métamorphopsies sont marquées et gênantes ;
• l’OCT montre une traction importante ou une déformation majeure de la macula.

À l’inverse, une membrane fine, peu symptomatique et stable peut être simplement surveillée avec un suivi clinique et OCT comparatif.

Critères de décision

La décision d’opérer une membrane épirétinienne maculaire ne repose pas uniquement sur la mesure d’acuité visuelle. Les critères les plus utiles en pratique sont :

• Retentissement fonctionnel : lecture lente, gêne sur écran, distorsion visible, conduite difficile ;
• Progression : aggravation des symptômes et/ou des signes OCT sur plusieurs mois ;
• Etat de la zone ellipsoide et des couches externes (critère pronostique majeur) ;
• Epaississement maculaire important et perte du creux fovéolaire ;
• Contexte oculaire : diabète, myopie forte, antécédent rétinien, inflammation.

Le but est d’éviter d’opérer trop tôt une membrane peu gênante, mais aussi de ne pas attendre trop longtemps lorsque la macula est très déformée, au risque d’une récupération plus lente ou incomplète.

En quoi consiste l’opération ?

L’intervention se déroule au bloc opératoire, sous anesthésie loco-régionale (oeil endormi, patient éveillé) ou sous anesthésie générale selon le contexte.

1) Vitrectomie

Le chirurgien retire le vitré (vitrectomie) via des micro-incisions. Cette étape permet d’accéder à la macula et de supprimer certaines tractions.

2) Pelage de la membrane (et parfois de la limitante interne)

La membrane épirétinienne maculaire est ensuite saisie avec une micro-pince et “pelée” délicatement. Dans certains cas, une fine couche supplémentaire appelée membrane limitante interne est également retirée pour réduire le risque de récidive.

En fin d’intervention, l’oeil est rempli de liquide clair (le plus souvent) ou parfois d’un gaz selon la situation, qui se résorbe spontanément au fil des semaines.

Suites opératoires et récupération visuelle

Après l’opération, un traitement par collyres antibiotiques et anti-inflammatoires est prescrit. Une rougeur, une sensation de grain de sable et une gêne lumineuse sont possibles les premiers jours.

La récupération visuelle est progressive. Il faut souvent plusieurs semaines à plusieurs mois pour juger le résultat final, car la macula se “détend” lentement après disparition de la traction.

Les objectifs de la chirurgie sont :

• Améliorer la netteté et le contraste ;
• Réduire les déformations (métamorphopsies) ;
• Stabiliser la situation à long terme.

Pronostic : ce qu’il faut vraiment attendre

Le résultat dépend principalement de :

• L’ancienneté de la membrane ;
• L’importance de la déformation maculaire sur l’OCT ;
• L’état des couches externes (zone ellipsoide / ELM) ;
• Les pathologies associées (diabète, myopie forte, antécédent rétinien).

Dans de nombreux cas, l’amélioration est réelle mais parfois partielle : la vision devient plus confortable et les déformations diminuent, sans toujours redevenir parfaite. Le bénéfice fonctionnel est souvent très net sur la lecture et le travail sur écran.

FAQ : questions fréquentes sur la membrane épirétinienne maculaire

Est-ce une urgence ?

Non, l’évolution est généralement lente. En revanche, une aggravation rapide des symptômes doit faire recontrôler la macula.

La membrane épirétinienne maculaire peut-elle rendre très malvoyant ?

Elle peut provoquer une baisse visuelle significative lorsque la traction est importante, surtout si les couches externes sont altérées. Le plus souvent, la gêne est surtout fonctionnelle (lecture, distorsion, contraste).

Peut-elle disparaître spontanément ?

Non. Elle ne disparaît pas toute seule, mais elle peut rester stable longtemps chez certains patients.

Pourquoi ai-je des lignes ondulées ?

Parce que la membrane “plisse” la macula : la rétine n’est plus plane, ce qui déforme les lignes et les détails.

L’opération est-elle douloureuse ?

Non. L’oeil est anesthésié. Après l’intervention, une gêne superficielle est possible quelques jours.

Combien de temps faut-il pour récupérer ?

Une amélioration peut être ressentie en quelques semaines, mais le résultat se juge souvent à 3 à 6 mois, parfois davantage.

Peut-elle récidiver après chirurgie ?

Une récidive est possible mais peu fréquente. Le retrait de la limitante interne réduit le risque, et le suivi permet de surveiller.

Quels sont les risques principaux ?

Ils sont rares mais possibles (infection, inflammation, hémorragie, hausse de pression). Chez les patients non opérés de cataracte, la chirurgie peut accélérer l’apparition d’une cataracte dans les mois ou années suivantes.

Quand consulter le Dr Julien Gozlan ?

Vous devriez consulter si vous remarquez une baisse progressive de vision, des lignes ondulées ou une gêne à la lecture pouvant évoquer une membrane épirétinienne maculaire. Un examen clinique et un OCT permettent de confirmer le diagnostic et de décider d’une simple surveillance ou d’une chirurgie.

Le Dr Julien Gozlan, ophtalmologue à Paris, réalise un bilan complet de la macula et discute avec vous l’indication opératoire, les bénéfices attendus et les suites.

Pour aller plus loin

• OCT maculaire : l’examen de référence pour analyser la macula.
• Vitrectomie : déroulement de la chirurgie du vitré et de la rétine.
• Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) : autre cause fréquente d’atteinte de la macula.