DMLA et chirurgie de la cataracte : faut-il s’inquieter ?

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) et la cataracte sont deux maladies oculaires très fréquentes après 60 ans. Beaucoup de patients se posent la question suivante : DMLA cataracte, l’opération est-elle risquée ? Peut-elle aggraver la macula ? Le Dr Julien Gozlan, chirurgien ophtalmologue à Paris 16, résume ce que montrent les données scientifiques et ce qu’il faut retenir avant de se faire opérer.

Rappel : deux maladies différentes

La DMLA touche la macula, zone centrale de la rétine qui permet la vision fine : lecture, reconnaissance des visages, conduite. Elle peut entraîner une vision centrale floue, des lignes déformées ou une tache sombre au centre de l’image.

La cataracte correspond à l’opacification progressive du cristallin, la lentille naturelle de l’oeil. La lumière est moins bien transmise, la vision devient voilée, terne, parfois jaunâtre. La chirurgie consiste à retirer ce cristallin trouble et à le remplacer par un implant intraoculaire transparent.

DMLA cataracte : la chirurgie aggrave-t-elle la maladie ?

Pendant longtemps, on a suspecté que l’opération de la cataracte pouvait accélérer l’évolution d’une maladie maculaire. Les études modernes, portant sur de grands groupes de patients suivis plusieurs années, ne retrouvent pas d’augmentation nette du risque de passage à une forme avancée chez les personnes opérées, par rapport à celles qui ne le sont pas, à âge et facteurs de risque comparables.

En pratique, quand une cataracte gênante coexiste avec une DMLA stable, l’intervention est souvent bénéfique : la vision devient plus lumineuse, le contraste s’améliore et les activités quotidiennes sont plus confortables. La macula doit continuer à être surveillée, mais la chirurgie de la cataracte n’est pas considérée comme une cause directe d’aggravation.

Pourquoi a-t-on parfois l’impression d’une aggravation après l’opération ?

Après la chirurgie, l’image qui arrive sur la rétine est plus claire. Des lésions maculaires qui étaient “masquées” par la cataracte deviennent visibles à l’examen et plus perceptibles pour le patient. On peut alors avoir l’impression que la DMLA a brusquement progressé, alors qu’elle était déjà présente.

De plus, une meilleure acuité visuelle rend parfois plus évidentes les déformations (métamorphopsies) ou la tache centrale. Ce ressenti ne traduit pas forcément une accélération de la maladie, mais plutôt une perception plus nette des symptômes.

OCT maculaire : l’examen indispensable avant d’opérer

Avant une chirurgie de la cataracte chez un patient avec une DMLA (ou un doute de maladie maculaire), l’examen le plus utile est l’OCT maculaire. Il permet d’analyser la macula en profondeur, même quand la cataracte gêne la qualité du fond d’oeil.

L’OCT peut montrer :

• des drusen (petits dépôts) compatibles avec une forme débutante ;
• des signes d’atrophie (forme sèche avancée) ;
• un décollement de l’épithélium pigmentaire ;
• un liquide intrarétinien ou sous-rétinien, orientant vers une forme exsudative ;
• des remaniements cicatriciels qui expliquent une limitation du pronostic visuel.

Cet examen aide à distinguer ce qui relève du cristallin (cataracte) et ce qui relève réellement de la macula (DMLA).

Ce que la chirurgie de la cataracte peut améliorer… et ce qu’elle ne peut pas

La chirurgie de la cataracte améliore surtout :

• la sensation de voile et de brouillard ;
• la luminosité de la vision ;
• le contraste ;
• l’éblouissement lié à l’opacité du cristallin.

En revanche, elle ne “répare” pas les lésions maculaires. Si la DMLA est avancée, la vision centrale peut rester limitée malgré une chirurgie techniquement parfaite. L’objectif est alors surtout d’améliorer le confort visuel et la qualité de vie.

Implants jaunes (filtres bleus) : utile en cas de DMLA ?

Certains implants intraoculaires sont teintés en jaune et filtrent une partie de la lumière bleue. Ils ont été proposés pour protéger la rétine et ralentir, sur le long terme, l’évolution d’une dégénérescence maculaire.

Les données disponibles ne montrent pas, à ce jour, de bénéfice clair de ces filtres sur la prévention ou la progression de la DMLA. En revanche, ces implants ne semblent pas nocifs pour la qualité de vision et peuvent diminuer légèrement l’éblouissement chez certains patients.

DMLA exsudative et injections : peut-on quand meme operer ?

Chez les patients atteints de DMLA exsudative, traitée par injections intravitréennes, la chirurgie de la cataracte reste possible. Elle doit simplement être planifiée au bon moment.

En pratique, on opère de préférence lorsque la maladie est stabilisée : absence de liquide significatif à l’OCT, traitement bien calibré, suivi régulier. Une fois la cataracte retirée, la surveillance de la macula est souvent plus fiable.

Prise en charge si vous avez DMLA et cataracte

Avant toute décision opératoire, un bilan complet est réalisé : examen du fond d’oeil, OCT maculaire, mesure de l’acuité visuelle et analyse de l’impact fonctionnel de la cataracte. L’intervention est proposée lorsque le voile lié au cristallin trouble gêne la vie quotidienne : lecture, déplacements, parfois conduite.

Après l’opération, la DMLA est suivie comme auparavant, avec des contrôles réguliers, éventuellement des injections en cas de forme exsudative, et une auto-surveillance par grille d’Amsler à domicile. La chirurgie de la cataracte n’empêche pas de poursuivre les traitements ni de détecter une évolution.

Questions fréquentes sur DMLA cataracte

Peut-on se faire opérer de la cataracte si on a une DMLA ?

Oui, très souvent. Quand la cataracte est gênante et que la macula est stable, l’intervention peut améliorer la luminosité et le contraste. Le pronostic dépend surtout de l’état de la macula.

La cataracte peut-elle cacher une DMLA ?

Oui. Une cataracte importante peut masquer des lésions maculaires. C’est pourquoi l’OCT maculaire est essentiel avant l’opération.

Est-ce que l’opération peut declencher une DMLA ?

Les données actuelles ne montrent pas que la chirurgie déclenche une DMLA. La DMLA est une maladie liée à l’âge et aux facteurs de risque (génétique, tabac, etc.).

Pourquoi voit-on parfois plus de déformations après l’opération ?

Parce que l’image est plus claire. Une cataracte retirée, les symptômes maculaires peuvent être plus perceptibles, sans que la maladie n’ait forcément accéléré.

Doit-on éviter un implant multifocal en cas de DMLA ?

En général, oui. Une DMLA, même débutante, peut diminuer le contraste. On privilégie souvent un implant monofocal afin de maximiser la qualité de vision.

Peut-on continuer les injections IVT après la chirurgie ?

Oui. La chirurgie de la cataracte n’empêche pas les traitements intravitréens. Le suivi de la macula reste indispensable après l’intervention.

Quand consulter le Dr Julien Gozlan ?

Vous pouvez demander un avis spécialisé si une cataracte a été diagnostiquée et que vous présentez déjà une atteinte de la macula, ou si l’on vous a parlé de DMLA sans que vous sachiez s’il est raisonnable d’être opéré. Des symptômes comme une vision voilée, la sensation de brouillard, mais aussi des lignes qui ondulent ou une tache au centre du champ visuel doivent amener à consulter.

Le Dr Julien Gozlan, ophtalmologue à Paris 16, réalise un examen complet de vos yeux, évalue l’importance respective de la cataracte et de la maladie maculaire et vous explique de façon personnalisée l’intérêt et le moment opportun pour une éventuelle chirurgie.

Pour aller plus loin

• Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) : symptômes, diagnostic et prises en charge.
• Chirurgie de la cataracte : déroulement, implants et suites.
• OCT maculaire : l’examen clé pour analyser la rétine centrale.
• Association DMLA : informations et ressources complémentaires pour les patients.