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Hémorragie intra-vitréenne

L’hémorragie intra-vitréenne correspond à la présence de sang dans le vitré, la gelée transparente qui remplit l’intérieur de l’oeil. Elle entraîne souvent une baisse brutale de la vision, l’apparition d’un voile noir ou d’une “pluie de suie”. Certaines formes sont simples et se résorbent, d’autres cachent un décollement de rétine ou une maladie vasculaire sévère. Le Dr Julien Gozlan, chirurgien ophtalmologue à Paris 16, explique les causes, les symptômes, les examens (OCT, échographie) et les traitements de l’hémorragie intra-vitréenne.

Qu’est-ce qu’une hémorragie intra-vitréenne ?

On parle d’hémorragie intra-vitréenne lorsque du sang diffuse dans le vitré, au lieu de rester confiné dans les vaisseaux de la rétine ou de la choroïde. Le sang se mélange à la gelée vitréenne et forme des flocons ou des nappes qui masquent la rétine.

Selon l’importance du saignement, l’hémorragie intra-vitréenne peut être :

  • Modérée : petits flocons, “pluie de suie”, vision encore partiellement conservée ;
  • Abondante : voile rouge ou noir quasi complet, perception uniquement des lumières ;
  • Pré-rétinienne ou “en nappe” : poche de sang au contact de la rétine ou sous l’hyaloïde postérieur.

L’hémorragie intra-vitréenne n’est pas une maladie en soi, mais le symptôme d’une atteinte rétinienne ou vasculaire sous-jacente qu’il faut identifier.

Symptômes : quand suspecter une hémorragie intra-vitréenne ?

Les symptômes apparaissent le plus souvent brutalement, sur un seul oeil :

  • Baisse de vision soudaine, parfois au lever ou lors d’un effort ;
  • Impression de voile rouge ou noir devant l’oeil ;
  • “Pluie de mouches”, points noirs ou filaments nombreux et mobiles ;
  • Perception conservée des lumières, mais détails impossibles à distinguer ;
  • Rarement, myodésopsies préalables (corps flottants) puis aggravation rapide.

Une hémorragie intra-vitréenne doit être considérée comme un motif d’avis rapide, en particulier si vous avez déjà une maladie de la rétine (diabète, DMLA, forte myopie…) ou si la baisse de vision est très importante.

Principales causes et facteurs de risque

Parmi les grandes causes d’hémorragie intra-vitréenne, on retrouve :

  • Rétinopathie diabétique proliférante : poussée de néovaisseaux fragiles qui saignent facilement ;
  • Occlusions veineuses rétiniennes (par exemple une occlusion de la veine centrale de la rétine) avec néovaisseaux secondaires ;
  • Déchirure ou décollement de rétine : une rupture rétinienne peut s’accompagner d’un saignement dans le vitré, annonciateur d’un décollement de rétine ;
  • Traumatisme oculaire (coup direct, balle, accident de sport) ;
  • Neuovaisseaux choroïdiens (myopie forte, certaines maculopathies) ;
  • Complication post-opératoire (après chirurgie rétinienne ou de la cataracte) ;
  • Troubles de la coagulation ou traitements anticoagulants / anti-agrégants dans un contexte vasculaire fragile.

Les facteurs de risque les plus fréquents sont le diabète mal équilibré, l’hypertension artérielle, l’âge avancé, la myopie forte et certains traumatismes. Identifier la cause conditionne le traitement et le pronostic visuel.

Diagnostic : examen du fond d’oeil, OCT et échographie

Le bilan commence par un examen complet chez l’ophtalmologiste :

  • Mesure de l’acuité visuelle et comparaison aux valeurs habituelles ;
  • Examen à la lampe à fente pour rechercher des traces de sang dans la chambre antérieure ou sur le cristallin ;
  • Fond d’oeil après dilatation : possible uniquement si l’hémorragie n’est pas trop dense.

Quand le sang masque la rétine, on ne voit plus les détails au fond d’oeil. L’examen est alors complété par des imageries :

  • OCT maculaire, si la transparence le permet, pour évaluer l’état de la macula et rechercher un oedeme (OCT maculaire) ;
  • Échographie oculaire B : examen clé lorsque la rétine n’est plus visible, afin de détecter un décollement de rétine, une déchirure ou une tumeur ;
  • Éventuellement, angiographie à la fluorescéine quand l’hémorragie s’estompe, pour analyser les néovaisseaux et les zones d’ischémie (angiographie à la fluorescéine).

Imagerie “niveau expert” : ce que l’on recherche en OCT et en échographie

En pratique, l’imagerie permet d’orienter la prise en charge. Les principaux points analysés sont :

Sur l’échographie oculaire

  • Aspect de flocons hyperéchogènes mobiles dans le vitré (hémorragie récente) ;
  • Présence ou non d’un décollement de rétine (membrane épaissie, en “tente”, attachée au nerf optique) ;
  • Membrane localisée pouvant correspondre à une déchirure rétinienne ou à une cicatrice vasculaire ;
  • Exclusion d’une masse intraoculaire (tumeur, mélanome).

Sur l’OCT maculaire

  • Recherche d’un oedeme maculaire (diabétique, veineux, inflammatoire) ;
  • Évaluation de la structure maculaire (membrane épirétinienne, trou maculaire, traction vitréo-maculaire) ;
  • État des couches externes (zone ellipsoide, ELM) pour estimer le potentiel visuel après traitement.

Ces éléments “niveau expert” servent à stratifier le risque : hémorragie intra-vitréenne simple et surveillable, versus hémorragie masquant une pathologie rétinienne grave nécessitant une chirurgie rapide.

Traitements de l’hémorragie intra-vitréenne

Le traitement dépend de l’importance de l’hémorragie, de sa cause et de l’état de la rétine sous-jacente.

1) Surveillance et traitement de la cause

Une hémorragie intra-vitréenne modérée, sans décollement de rétine ni lésion grave, peut parfois être surveillée. Le sang se résorbe progressivement sur plusieurs semaines ou mois. En parallèle, on traite la cause :

  • Équilibrage du diabète et des facteurs cardiovasculaires ;
  • Photocoagulation au laser de néovaisseaux ischémiques lorsque la rétine redevient visible ;
  • Ajustement éventuel de certains traitements anticoagulants (en coordination avec le médecin traitant ou le cardiologue).

2) Injections intravitréennes (IVT)

Lorsque l’hémorragie intra-vitréenne est liée à des néovaisseaux (rétinopathie diabétique, occlusion veineuse, certaines DMLA), des injections intravitréennes d’anti-VEGF ou de corticoïdes peuvent être proposées, une fois que la visibilité permet le geste (injections intravitréennes (IVT)).

3) Vitrectomie pour hémorragie intra-vitréenne

En cas d’hémorragie abondante et persistante, de suspicion de décollement de rétine ou de gêne visuelle majeure, le traitement de référence est la vitrectomie :

  • Micro-incisions dans le blanc de l’oeil ;
  • Aspiration du vitré imprégné de sang ;
  • Traitement simultané des lésions rétiniennes (laser endoculaire, pelage de membrane, tamponnement par gaz, etc.).

Cette intervention permet de clarifier l’axe visuel et de traiter directement la cause. Elle est détaillée dans la page dédiée à la vitrectomie.

Pronostic visuel et suivi

Le pronostic d’une hémorragie intra-vitréenne dépend principalement de :

  • L’état de la rétine (présence ou non de décollement, d’ischémie maculaire, de lésions anciennes) ;
  • La rapidité de la prise en charge en cas de déchirure ou de décollement de rétine ;
  • La cause sous-jacente (diabète évolué, occlusion veineuse sévère, traumatisme important…).

Dans de nombreux cas, la vision s’améliore nettement après résorption de l’hémorragie ou après vitrectomie. Cependant, si la macula était déjà atteinte, la récupération peut rester partielle. Un suivi régulier avec examens du fond d’oeil, OCT et parfois échographie est indispensable.

Conseils pratiques pour les patients

  • Consulter rapidement en cas de voile noir brutal, de pluie de points noirs abondants ou de forte baisse de vision sur un oeil.
  • Éviter de conduire tant que la vision est instable ou très réduite.
  • En cas de diabète, veiller à un équilibre glycémique strict et au suivi régulier de la rétine.
  • Signaler à votre ophtalmologiste tout traitement anticoagulant ou anti-agrégant.
  • Respecter les rendez-vous de contrôle même si la vision semble s’améliorer.
  • En post-opératoire de vitrectomie, suivre strictement les consignes (position de la tête, collyres, restrictions éventuelles).

FAQ : questions fréquentes sur l’hémorragie intra-vitréenne

Est-ce une urgence ?

Oui, une hémorragie intra-vitréenne justifie un avis rapide, surtout si la baisse de vision est brutale ou importante. L’objectif est d’identifier la cause (néovaisseaux, déchirure rétinienne, décollement de rétine, traumatisme, occlusion veineuse, etc.) et de vérifier qu’il n’existe pas une complication nécessitant un traitement urgent, en particulier une décollement de rétine ou une déchirure.

Une hémorragie intra-vitréenne fait-elle mal ?

En général, non : il n’y a pas de douleur. La gêne est surtout visuelle (voile, brouillard, taches, baisse de vision, “nuage” mobile). Une douleur, une rougeur importante ou une photophobie orientent plutôt vers un contexte associé (traumatisme, inflammation, élévation de la pression oculaire) et doivent être signalées.

Le sang va-t-il se résorber tout seul ?

Parfois oui, surtout si l’hémorragie est peu abondante et si la cause est contrôlée. La résorption peut prendre plusieurs semaines, parfois plusieurs mois, car le vitré se “nettoie” lentement. Si l’hémorragie est dense, si elle persiste, si elle récidive, ou si elle empêche de vérifier correctement la rétine, une vitrectomie peut être proposée pour évacuer le sang et traiter la cause (laser, gestion de néovaisseaux, etc.).

Peut-on devenir définitivement malvoyant ?

Le risque de séquelles dépend surtout de la maladie responsable et de la rapidité de prise en charge (rétinopathie diabétique proliférante, occlusion veineuse, déchirure ou décollement de rétine, traumatisme, etc.). L’hémorragie intra-vitréenne en elle-même est souvent réversible, mais elle peut révéler une pathologie rétinienne sérieuse pouvant menacer la vision si elle n’est pas traitée.

Les anticoagulants ou anti-agrégants sont-ils responsables ?

Les anticoagulants et anti-agrégants peuvent favoriser ou aggraver un saignement, mais ils ne sont généralement pas la cause unique : il existe le plus souvent une lésion sous-jacente (néovaisseaux fragiles, traction, rupture d’un petit vaisseau, etc.). Il ne faut jamais modifier ou arrêter ces traitements sans avis du cardiologue ou du médecin traitant : la décision se discute au cas par cas, en évaluant le rapport bénéfice/risque.

Peut-on prévenir l’hémorragie intra-vitréenne ?

On peut surtout agir sur les facteurs de risque et sur les maladies qui fragilisent les vaisseaux rétiniens : bon équilibre du diabète, tension artérielle contrôlée, suivi régulier du fond d’oeil, dépistage et traitement des néovaisseaux (laser, injections si nécessaire), et protection oculaire lors des sports ou activités à risque de traumatisme. Ces mesures diminuent le risque de saignement, mais ne l’annulent pas totalement.

Peut-on voyager ou prendre l’avion avec une hémorragie intra-vitréenne ?

Une hémorragie intra-vitréenne “simple” n’empêche pas en soi de voyager. En revanche, si une chirurgie est réalisée avec tamponnement gazeux, l’avion et l’altitude sont formellement contre-indiqués tant que le gaz est présent, car la bulle peut se dilater et augmenter dangereusement la pression dans l’oeil. Les consignes sont précisées au cas par cas selon le traitement et la situation rétinienne.

Combien de temps d’arrêt de travail faut-il prévoir ?

Cela dépend de la densité de l’hémorragie, de la cause, de la récupération visuelle et de votre activité (écran, conduite, travail de précision, port de charges). En cas de simple surveillance, l’arrêt n’est pas systématique mais peut être nécessaire si la vision est trop gênée. Après vitrectomie, un arrêt de quelques jours à quelques semaines est souvent proposé, modulé selon les contraintes professionnelles (conduite professionnelle, travail en hauteur, efforts physiques, etc.).

Quand consulter le Dr Julien Gozlan ?

Vous devriez consulter rapidement en cas de voile noir, de pluie de points noirs soudaine ou de baisse de vision pouvant évoquer une hémorragie intra-vitréenne. Un examen complet, avec échographie oculaire et OCT si possible, permet de confirmer le diagnostic, d’en identifier la cause et de proposer un traitement adapté (surveillance, laser, injections, vitrectomie).

Le Dr Julien Gozlan, ophtalmologue à Paris 16, vous accueille au cabinet pour un bilan rétinien complet et une prise en charge personnalisée de votre hémorragie intra-vitréenne et des pathologies associées.

📍 Consultation au Cabinet Ophtalmologique Paris – Auteuil

Le Dr Julien Gozlan réalise un bilan complet de votre rétine (fond d’oeil, échographie, OCT) et discute avec vous des différentes options de traitement en cas d’hémorragie intra-vitréenne.

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