DMLA et OCT-angiographie : un examen clé pour analyser les néovaisseaux maculaires

L’OCT-angiographie est une technique d’imagerie récente qui permet de visualiser la circulation sanguine de la rétine sans injection de colorant. Elle est devenue un outil majeur dans la prise en charge de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), en particulier pour détecter et suivre les néovaisseaux maculaires. Le Dr Julien Gozlan, ophtalmologue à Paris, explique le principe de l’OCT-angiographie, son intérêt spécifique dans la DMLA et la manière dont elle s’intègre au suivi des traitements.

Qu’est-ce que l’OCT-angiographie ?

L’OCT-angiographie (ou OCT-A) est une évolution de l’OCT maculaire. Alors que l’OCT classique montre la structure des couches rétiniennes, l’OCT-angiographie analyse les variations de flux sanguin au cours de l’examen et reconstruit une image des vaisseaux, couche par couche.

Contrairement à l’angiographie à la fluorescéine ou au vert d’indocyanine, l’OCT-angiographie ne nécessite ni perfusion ni injection. L’examen est rapide, indolore, et peut être répété facilement au cours du suivi.

DMLA : pourquoi l’OCT-angiographie est-elle importante ?

Dans la forme dite humide (ou néovasculaire) de la DMLA, de nouveaux vaisseaux anormaux se développent sous ou dans la rétine centrale. Ces néovaisseaux peuvent fuir et provoquer un oedème maculaire, des hémorragies et une déformation de la macula.

L’OCT-angiographie permet de :

• visualiser directement le réseau néovasculaire responsable de la DMLA humide ;
• différencier plus finement les différentes formes de néovaisseaux (type 1, 2, mixtes, etc.) ;
• évaluer l’activité ou la stabilisation de ces néovaisseaux au cours du traitement ;
• mieux comprendre certaines situations ambiguës à l’OCT structurelle ou à l’angiographie classique.

Comment se déroule un examen d’OCT-angiographie ?

L’examen d’OCT-angiographie se fait sur le même appareil que l’OCT maculaire, dans une pièce sombre, en position assise. Vous placez le menton sur un appui, fixez une mire lumineuse et restez immobile quelques secondes pendant que l’appareil enregistre une série d’images.

Points pratiques à connaître :

• l’examen est indolore et sans injection ;
• la durée est de quelques minutes par oeil ;
• il peut être répété régulièrement pour suivre l’évolution de la DMLA ;
• une bonne fixation est importante pour limiter les artefacts de mouvement.

Signes OCT-angiographie typiques dans la DMLA (niveau expert)

Chez un patient atteint de DMLA néovasculaire, l’OCT-angiographie met en évidence plusieurs éléments caractéristiques :

• un réseau de néovaisseaux choroïdiens visible dans la couche choriocapillaire ou plus superficielle ;
• un aspect en « réseau arborescent », en « roue » ou en « corail » selon le type de néovaisseau ;
• des zones d’hyperflux (flux sanguin accru) correspondant au coeur du néovaisseau ;
• des zones de non-perfusion ou de raréfaction vasculaire autour de la macula ;
• une possible réduction de taille ou de densité du réseau après traitements intravitréens efficaces ;
• dans certaines formes, des réseaux « occultes » peu visibles à la fluorescéine mais clairement individualisés en OCT-angiographie.

Ces éléments complètent l’OCT structurelle (qui montre l’oedème, les décollements, l’atrophie) et permettent d’apprécier plus finement l’activité néovasculaire.

Quand demander une OCT-angiographie dans la DMLA ? (critères de décision)

En pratique, l’OCT-angiographie est particulièrement utile dans les situations suivantes :

• suspicion de DMLA néovasculaire avec oedème ou décollement séro-pigmentaire à l’OCT, mais angiographie fluorescéinique peu concluante ;
• discordance entre clinique, OCT et angiographie classique (fluorescéine / vert d’indocyanine) ;
• suivi d’un néovaisseau « quasi sec » à l’OCT structurelle pour détecter une éventuelle reperfusion ;
• analyse plus fine des formes polypoïdales ou mixtes, en association à l’angiographie au vert d’indocyanine ;
• évaluation du plateau de traitement (patients stabilisés, intervalle d’injections augmenté) pour confirmer l’inactivité du réseau.

L’objectif est de mieux adapter la stratégie de traitement intravitréens et d’éviter aussi bien le sous-traitement que le sur-traitement.

OCT-angiographie, angiographie fluorescéinique et OCT classique : complémentaires, pas concurrentes

L’OCT-angiographie ne remplace pas totalement l’angiographie fluorescéinique, mais vient la compléter. On peut schématiser :

• OCT structurelle : montre la forme, l’oedème, les décollements, l’atrophie ;
• angiographie fluorescéinique / vert d’indocyanine : montre les fuites, les hémorragies, le comportement dynamique ;
• OCT-angiographie : montre directement le réseau vasculaire sans injection, avec une excellente résolution spatiale.

En DMLA, l’association de ces techniques permet une cartographie complète de la macula et des néovaisseaux, et oriente finement le protocole de traitement.

Impact sur le traitement et le suivi des IVT

Le traitement de référence de la DMLA néovasculaire repose sur les injections intravitréennes d’anti-VEGF. L’OCT-angiographie intervient à plusieurs étapes :

• au diagnostic, pour confirmer la présence d’un réseau néovasculaire ;
• au cours de la phase d’attaque, pour analyser la réponse morphologique du réseau ;
• en phase d’entretien, pour aider à déterminer si l’on peut espacer les injections (protocoles « treat and extend ») ;
• en cas de rechute ou de baisse visuelle, pour distinguer récidive néovasculaire et autres causes (atrophie, remaniements cicatriciels).

L’objectif reste toujours le même : préserver au maximum la vision et limiter les déformations centrales.

Pronostic visuel : ce que l’OCT-angiographie apporte vraiment

L’OCT-angiographie n’est pas seulement un outil « impressionnant » pour montrer les vaisseaux. Elle apporte aussi des éléments pronostiques :

• taille et densité du réseau néovasculaire au diagnostic ;
• vitesse de réduction du réseau sous traitement ;
• présence d’une zone d’atrophie ou de non-perfusion autour de la fovéa ;
• caractère « quiescent » ou au contraire très actif du néovaisseau.

Ces critères, analysés avec l’OCT classique et la clinique, aident à expliquer pourquoi certains patients récupèrent rapidement et durablement, tandis que d’autres nécessitent des injections plus rapprochées ou gardent une vision plus limitée.

Conseils pratiques pour les patients

Si une OCT-angiographie vous est proposée dans le cadre de la DMLA, quelques conseils simples :

• venir avec vos anciennes imageries si vous en disposez (anciens comptes rendus, OCT, angiographies) ;
• prévenir si vous avez du mal à rester immobile ou à fixer une mire longtemps ;
• comprendre que l’examen est sans risque systémique (pas de produit de contraste injecté) ;
• ne pas hésiter à poser vos questions sur le type de DMLA, le réseau observé et les implications thérapeutiques ;
• respecter scrupuleusement le calendrier des contrôles, même si la vision vous semble stable.

FAQ : questions fréquentes sur l’OCT-angiographie et la DMLA

L’OCT-angiographie remplace-t-elle l’angiographie fluorescéinique ?

Pas totalement. Dans de nombreux cas de DMLA, l’OCT-angiographie suffit à visualiser les néovaisseaux. Mais l’angiographie fluorescéinique ou au vert d’indocyanine reste utile pour analyser les fuites, certaines formes polypoïdales ou des situations complexes.

L’OCT-angiographie est-elle dangereuse ou toxique ?

Non. Il n’y a ni injection de produit de contraste, ni exposition aux rayons X. L’examen utilise une lumière proche de l’infrarouge, similaire à l’OCT classique, et est considéré comme non invasif.

Combien de temps dure un examen d’OCT-angiographie ?

L’acquisition des images d’OCT-angiographie prend en général quelques secondes par champ analysé. L’ensemble de l’examen (installation, vérification des images) dure quelques minutes.

L’OCT-angiographie fait-elle mal aux yeux ?

Non. L’examen est indolore. Vous pouvez ressentir une légère gêne liée à la fixation de la mire lumineuse, mais il n’y a pas de contact direct avec la surface oculaire.

Pourquoi refaire régulièrement une OCT-angiographie en cas de DMLA ?

La DMLA néovasculaire est une maladie chronique. L’OCT-angiographie permet de suivre au cours du temps l’aspect du réseau néovasculaire et d’ajuster le rythme des injections intravitréennes en fonction de son activité.

Peut-on avoir une OCT-angiographie si la vision est très basse ?

Oui, mais l’examen peut être plus délicat si la fixation est difficile. Dans certains cas, la qualité des images est limitée et d’autres examens seront préférés ou complèteront l’analyse.

L’OCT-angiographie suffit-elle pour décider d’arrêter les injections ?

Elle apporte des arguments importants (réseau quiescent, flux diminué), mais la décision repose sur un ensemble de critères : acuité visuelle, OCT structurelle, clinique, antécédents. Le choix se fait toujours en concertation avec votre ophtalmologiste.

Faut-il dilater la pupille pour faire une OCT-angiographie ?

Pas toujours. De nombreux appareils permettent une OCT-angiographie de bonne qualité sans dilatation. Cependant, la pupille peut être dilatée si d’autres examens sont prévus le même jour ou si la qualité des images est insuffisante.

Quand consulter le Dr Julien Gozlan ?

Vous pouvez consulter le Dr Julien Gozlan si vous présentez une DMLA, une suspicion de néovaisseaux maculaires ou si l’on vous a proposé un suivi par injections intravitréennes. Un bilan complet, associant OCT, OCT-angiographie et examen clinique, permet de poser un diagnostic précis et de définir une stratégie de traitement personnalisée.

L’objectif est de stabiliser au mieux votre vision, de limiter les déformations centrales et d’adapter la fréquence des injections à l’activité réelle de la maladie.

Pour aller plus loin

• Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) : formes sèches et néovasculaires.
• OCT maculaire : l’examen structurel complémentaire de l’OCT-angiographie.
• Injections intravitréennes (IVT) : principe, déroulement et suivi.