Chirurgie du décollement de rétine : cryo-indentation ou vitrectomie ?

La chirurgie du décollement de rétine est une urgence ophtalmologique : sans prise en charge rapide, la vision peut être définitivement perdue. La chirurgie du décollement de rétine repose principalement sur deux techniques : la cryo-indentation (cerclage scléral) et la vitrectomie. Le Dr Julien Gozlan, chirurgien ophtalmologue à Paris 16, vous explique les différences entre ces interventions, leurs indications et leurs suites.

Qu’est-ce qu’un décollement de rétine ?

La rétine est une fine membrane tapissant le fond de l’oeil, chargée de transformer la lumière en signal nerveux. En cas de décollement de rétine, cette membrane se soulève de son support comme un papier peint qui se décolle du mur. Le plus souvent, tout commence par une déchirure rétinienne à travers laquelle du liquide passe et soulève la rétine.

Les signes d’alerte classiques sont :

• l’apparition brutale de mouches volantes en grand nombre ;
• des éclairs lumineux (phosphènes) ;
• la sensation d’un voile noir ou d’un rideau dans le champ visuel ;
• une baisse de vision parfois importante.

Face à ces symptômes, il faut consulter en urgence : seule une chirurgie du décollement de rétine permet de recoller la rétine et d’espérer récupérer la vision.

Les grands principes de la chirurgie du décollement de rétine

Quel que soit le type d’intervention, les objectifs sont les mêmes :

• fermer la ou les déchirures responsables ;
• remettre la rétine en place contre son support ;
• stabiliser la situation le temps que la cicatrisation se fasse.

Pour y parvenir, le chirurgien peut agir soit par l’extérieur de l’oeil avec une cryo-indentation, soit par l’intérieur avec une vitrectomie, soit en combinant parfois les deux techniques.

Évaluation préopératoire : les points qui orientent la technique

Avant de choisir la stratégie, l’examen détermine plusieurs éléments décisifs :

• le caractère macula ON (macula encore collée) ou macula OFF (macula décollée) ;
• le nombre et la localisation des déchirures ;
• l’étendue du décollement et son ancienneté ;
• l’existence de tractions ou d’une prolifération vitréo-rétinienne (PVR) ;
• le statut cristallin : phaque (cristallin naturel) ou pseudophaque (implant après cataracte) ;
• le contexte (myopie forte, traumatismes, antécédents chirurgicaux).

Ces critères expliquent pourquoi il n’existe pas une technique “meilleure” dans l’absolu : la meilleure chirurgie est celle qui est la plus adaptée à la configuration du décollement.

Cryo-indentation (cerclage scléral) : agir par l’extérieur

La cryo-indentation, aussi appelée cerclage scléral, est une technique classique de la chirurgie du décollement de rétine. L’objectif est de pousser la paroi de l’oeil vers la rétine pour venir “boucher” la déchirure de l’extérieur et diminuer les tractions.

Concrètement, le chirurgien :

• repère la déchirure rétinienne ;
• applique une cryoapplication (froid intense) sur cette zone pour créer une cicatrice solide ;
• met en place, sur la sclère (la “coquille” blanche de l’oeil), une bande en silicone qui exerce une indentation vers l’intérieur.

Cette approche est souvent indiquée chez les patients jeunes, phaques, avec un décollement peu étendu et des déchirures accessibles en périphérie. L’avantage est de préserver le vitré et d’éviter d’entrer à l’intérieur de l’oeil.

Vitrectomie : traiter de l’intérieur

La vitrectomie consiste à retirer le vitré, le gel transparent qui remplit l’intérieur de l’oeil, puis à traiter directement les déchirures depuis l’intérieur. C’est aujourd’hui la technique la plus utilisée pour le décollement de rétine, notamment chez les patients plus âgés ou déjà opérés de la cataracte.

Pendant l’intervention, le chirurgien :

• réalise de micro-incisions dans la sclère ;
• aspire le vitré et enlève les tractions qui tirent sur la rétine ;
• traite les déchirures par laser ou cryothérapie ;
• remplit l’oeil avec un gaz ou parfois une huile de silicone pour maintenir la rétine plaquée.

La vitrectomie est privilégiée pour les décollements complexes, les formes étendues, les récidives, les cas avec PVR ou lorsque le patient est pseudophaque.

Gaz ou huile de silicone : pourquoi un “tamponnement” ?

Dans la vitrectomie, le chirurgien utilise souvent un tamponnement interne pour plaquer la rétine pendant la cicatrisation autour des déchirures :

• Gaz intraoculaire : il se résorbe spontanément en quelques semaines. La vision est très floue au début et s’améliore progressivement au fur et à mesure que le gaz diminue.
• Huile de silicone : réservée à certains cas plus complexes (PVR, récidive, impossibilité de posture, etc.). Elle nécessite souvent une seconde intervention pour être retirée.

En présence de gaz, l’avion et l’altitude sont contre-indiqués jusqu’à résorption complète, car la bulle peut se dilater et faire monter dangereusement la pression intraoculaire.

Prolifération vitréo-rétinienne (PVR) : pourquoi c’est un facteur de récidive

La prolifération vitréo-rétinienne (PVR) est l’une des causes principales d’échec ou de récidive d’un décollement de rétine. Elle correspond à une réaction cicatricielle excessive : des cellules prolifèrent et forment des membranes à la surface de la rétine ou sous la rétine, capables de tirer sur les tissus.

En pratique, la PVR peut :

• créer de nouvelles tractions et rouvrir une zone fragile ;
• entraîner un décollement “rigide” plus difficile à réappliquer ;
• nécessiter des gestes plus complexes (pelage de membranes, rétinectomie dans des cas sévères) ;
• augmenter le recours à un tamponnement long, parfois par huile de silicone.

La présence d’une PVR est plus fréquente dans certains contextes : décollement ancien ou très étendu, hémorragie intravitréenne, traumatismes, récidives, ou inflammations. Elle explique pourquoi certains décollements demandent plusieurs étapes chirurgicales et un suivi prolongé.

Cryo-indentation ou vitrectomie : comment choisir ?

Le choix de la technique dépend des caractéristiques du décollement de rétine et du patient :

• âge et statut cristallin (phaque ou pseudophaque) ;
• nombre, taille et localisation des déchirures ;
• étendue du décollement et ancienneté ;
• présence ou non de membranes de traction ou de PVR ;
• risque de récidive et facteurs associés (myopie forte, traumatismes, antécédents).

Chez un patient jeune, avec un décollement limité et une déchirure périphérique, la cryo-indentation peut être une excellente option. À l’inverse, pour un décollement étendu, ancien, pseudophaque ou compliqué, une vitrectomie offre souvent un meilleur contrôle des tractions et des récidives. Dans certains cas, les deux techniques peuvent être combinées.

Suites opératoires et convalescence

Après une chirurgie du décollement de rétine, l’oeil peut être rouge, sensible, et la vision très floue au début, surtout en cas de tamponnement par gaz. Une position particulière de la tête peut être demandée plusieurs heures par jour pendant quelques jours (selon la localisation des déchirures).

La reprise des activités est progressive : la conduite, le sport ou les efforts importants sont généralement différés. En présence de gaz intraoculaire, l’avion et les séjours en altitude sont contre-indiqués jusqu’à résorption complète. Un suivi rapproché permet de vérifier que la rétine reste bien recollée.

Pronostic visuel : de quoi dépend la récupération ?

Le pronostic dépend surtout de deux facteurs :

• l’état de la macula (macula ON vs macula OFF) ;
• le délai de prise en charge et la complexité du décollement (PVR, récidive, étendue).

Lorsque la macula est encore en place (macula ON) et que la chirurgie est réalisée rapidement, la récupération visuelle peut être excellente. En cas de macula décollée, la vision s’améliore souvent après recollement, mais la récupération peut être partielle et plus lente, sur plusieurs semaines à plusieurs mois.

FAQ : cryo-indentation ou vitrectomie pour décollement de rétine

Est-ce toujours une urgence ?

Oui. Un décollement de rétine doit être pris en charge rapidement. Plus le décollement est traité tôt, plus les chances de récupération visuelle sont élevées.

Quelle technique donne le meilleur résultat ?

Il n’y a pas une technique universellement supérieure. Le choix dépend de l’âge, des déchirures, de l’étendue du décollement et du statut (phaque/pseudophaque). L’objectif est de choisir la technique la plus adaptée au cas.

Pourquoi propose-t-on parfois un cerclage chez un patient jeune ?

Chez un patient jeune phaque, avec une déchirure périphérique accessible, la cryo-indentation permet de traiter sans entrer dans l’oeil et limite le risque de cataracte secondaire liée à la vitrectomie.

Pourquoi un gaz est-il mis dans l’oeil après vitrectomie ?

Le gaz sert à plaquer la rétine contre sa paroi pendant la cicatrisation autour des déchirures. La vision est floue au début et s’améliore quand le gaz se résorbe.

Peut-on prendre l’avion après la chirurgie ?

Non en présence de gaz. L’avion et l’altitude sont contre-indiqués jusqu’à résorption complète du gaz, car la bulle peut se dilater et augmenter dangereusement la pression dans l’oeil.

Combien de temps dure la convalescence ?

Cela dépend de la technique et du tamponnement. La vision peut rester floue plusieurs semaines, et la récupération complète peut s’étaler sur plusieurs mois, surtout si la macula était décollée.

Y a-t-il un risque de récidive ?

Un risque existe, en particulier dans les formes complexes ou en cas de PVR. Le suivi post-opératoire est essentiel pour détecter précocement une récidive ou une complication.

Quand faut-il reconsulter en urgence après l’opération ?

En cas de douleur importante, baisse brutale de vision, apparition d’un voile noir, ou aggravation rapide des symptômes, il faut consulter rapidement.

Quand consulter en urgence ?

L’apparition soudaine de mouches volantes en nuée, d’éclairs lumineux, d’un voile noir ou d’une baisse brutale de la vision doit conduire à consulter en urgence. Un décollement débutant, pris tôt, se traite plus facilement et laisse en général une meilleure récupération visuelle qu’un décollement ancien et très étendu.

Le Dr Julien Gozlan, ophtalmologue à Paris 16, évalue au cas par cas la meilleure stratégie de chirurgie du décollement de rétine : cryo-indentation, vitrectomie ou approche combinée, afin de maximiser les chances de succès tout en tenant compte de votre situation personnelle.

Pour aller plus loin

• Décollement de rétine : symptômes, urgence et traitements.
• Vitrectomie : principes de la chirurgie vitréo-rétinienne.
• OCT maculaire : l’examen clé pour analyser la rétine.
• Grille d’Amsler : auto-surveillance simple de la vision centrale.