Cataracte secondaire : quand faut-il faire un laser YAG ?

Après une chirurgie de la cataracte, la vision s’éclaircit en général durablement. Quelques années plus tard, certains patients remarquent pourtant une nouvelle baisse de vision. Il ne s’agit pas d’un « échec de l’opération », mais le plus souvent d’une cataracte secondaire, liée à l’opacification progressive de la membrane située derrière l’implant. Le Dr Julien Gozlan, chirurgien ophtalmologue à Paris 16, explique les symptômes, le diagnostic et le traitement par laser YAG.

Qu’est-ce que la cataracte secondaire ?

Lors de l’opération de la cataracte, le cristallin opacifié est retiré mais sa fine enveloppe, appelée capsule, est conservée pour y placer l’implant intraoculaire. Avec le temps, des cellules résiduelles peuvent proliférer sur cette capsule et la rendre progressivement plus opaque : c’est la cataracte secondaire, ou opacification capsulaire postérieure.

Cette situation est fréquente, surtout chez les patients opérés jeunes. Elle n’est pas grave et se traite efficacement en consultation grâce à une petite ouverture de la capsule réalisée au laser YAG.

Symptômes : quand suspecter une cataracte secondaire ?

La cataracte secondaire se manifeste typiquement par une baisse de vision progressive, alors que la vue était devenue bonne après l’opération initiale. Les patients décrivent souvent :

• une impression de voile ou de flou devant l’œil opéré ;
• un éblouissement plus marqué, surtout en lumière forte ou en conduite nocturne ;
• une gêne pour la lecture ou les détails fins ;
• parfois, une légère baisse de contraste ou des couleurs moins vives.

Ces symptômes peuvent rappeler ceux de la cataracte d’origine, mais ils surviennent alors que le cristallin a déjà été remplacé par un implant. Ils justifient un contrôle ophtalmologique, surtout si la gêne augmente au fil des semaines.

Comment confirme-t-on le diagnostic ?

Le diagnostic de cataracte secondaire repose sur un examen complet en consultation. Après mesure de l’acuité visuelle, le médecin examine le segment antérieur à la lampe à fente : il observe une opacification de la capsule située derrière l’implant intraoculaire, prenant parfois un aspect en « toile de givre » ou en plaques.

Lorsque d’autres pathologies sont suspectées (atteinte maculaire, œdème, DMLA…), un examen d’imagerie comme l’OCT maculaire peut être réalisé pour vérifier que la baisse de vision n’est pas lié à une maladie de la rétine.

Cataracte secondaire : causes et facteurs favorisants

La cataracte secondaire est liée à la prolifération de cellules résiduelles du cristallin sur la capsule postérieure. Plusieurs éléments peuvent influencer sa survenue :

• l’âge au moment de l’intervention (plus fréquent chez les patients opérés jeunes) ;
• la nature de la cataracte initiale et la réaction de l’œil après la chirurgie ;
• le type d’implant de cataracte utilisé et la façon dont il épouse la capsule ;
• certains contextes particuliers (diabète, inflammation oculaire préalable, myopie forte…).

Les implants de cataracte modernes sont conçus pour limiter ce phénomène, mais il reste possible, même plusieurs années après une chirurgie techniquement parfaite.

Capsulotomie au laser YAG : le traitement de référence

Principe du laser YAG

La capsulotomie au laser YAG est un geste réalisé en consultation, sans incision. Il consiste à créer une petite ouverture circulaire au centre de la capsule opacifiée, derrière l’implant. La lumière peut alors de nouveau traverser librement vers la rétine et la vision s’éclaircit.

Le laser agit uniquement sur la capsule, sans toucher ni la cornée, ni l’implant, ni la rétine. Il ne s’agit pas d’une nouvelle chirurgie de la cataracte, mais d’un complément non invasif.

Déroulement de la séance

La capsulotomie au laser YAG se déroule en quelques étapes :

• instillation de collyres pour dilater la pupille et, parfois, prévenir la hausse de pression intraoculaire ;
• installation devant une lampe spéciale, similaire à celle de l’examen habituel ;
• mise en place éventuelle d’une petite lentille de contact sur l’œil, avec gel, pour focaliser le laser ;
• application de plusieurs impacts de laser YAG pour ouvrir la capsule au centre du champ visuel.

L’examen est indolore, mais le patient peut percevoir des petits cliquetis et voir des éclairs lumineux pendant la délivrance des impacts.

Suites et récupération visuelle

Après le geste, la vision est parfois brouillée pendant quelques heures en raison de la dilatation et de micro-particules dans le vitré. La plupart des patients constatent une amélioration rapide de la netteté dans les heures qui suivent, avec une meilleure perception des contrastes et des détails.

Un contrôle peut être réalisé dans les heures ou les jours suivant la capsulotomie. Des collyres anti-inflammatoires sont parfois prescrits pendant quelques jours. Le résultat est en général durable : la capsule, une fois ouverte, ne se referme pas.

Risques et complications possibles

La capsulotomie au laser YAG est un geste sûr et très pratiqué. Comme tout acte médical, elle comporte toutefois des risques, rares mais possibles :

• élévation transitoire de la pression intraoculaire ;
• léger inconfort ou irritation oculaire passagère ;
• très rarement, déplacement de l’implant ou inflammation intraoculaire ;
• de façon exceptionnelle, décollement de rétine ou oedème maculaire chez des patients à risque.

Ces événements restent rares au regard du nombre de capsulotomies réalisées chaque année. Un interrogatoire et un examen soigneux permettent d’évaluer le rapport bénéfice/risque dans chaque cas.

Conseils pratiques après un laser YAG pour cataracte secondaire

Après le traitement d’une cataracte secondaire par laser YAG, quelques recommandations simples sont utiles :

• respecter le traitement en collyres prescrit, s’il y en a un ;
• ne pas frotter l’œil de façon excessive le jour de la séance ;
• consulter en urgence en cas de douleur importante, baisse brutale de la vision ou apparition d’un voile noir ;
• prévoir, si besoin, une mise à jour de vos lunettes quelques semaines plus tard si la correction doit être adaptée.

Chez les patients présentant une DMLA, un diabète ou d’autres pathologies oculaires, le suivi de fond reste indispensable après le traitement de la cataracte secondaire.

Questions fréquentes

La cataracte peut-elle « revenir » plusieurs fois ?
Non. La cataracte d’origine ne revient pas car le cristallin a été retiré. La cataracte secondaire correspond à l’opacification de la capsule derrière l’implant. Une fois ouverte par laser YAG de façon suffisante, elle ne se reforme généralement pas.

Le laser YAG est-il douloureux ?
Non. L’examen est réalisé sous collyres et ne nécessite pas d’anesthésie générale. On ressent au plus une gêne liée à la lentille et à la lumière, mais pas de véritable douleur.

Peut-on conduire après la séance ?
La pupille étant souvent dilatée, il est préférable de ne pas conduire immédiatement après le laser. La plupart des patients reprennent leurs activités habituelles dès le lendemain, selon la qualité de la vision et les consignes du chirurgien.

Faut-il refaire l’intervention ?
Dans la grande majorité des cas, une seule capsulotomie suffit. De rares patients peuvent nécessiter un complément si l’ouverture initiale était volontairement limitée ou si une zone opacifiée gêne encore l’axe visuel.

Pour aller plus loin

• Chirurgie de la cataracte : déroulement de l’intervention, implants et suites post-opératoires.
• Dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) : quand une autre maladie de la macula peut expliquer la baisse de vision.
• Biométrie oculaire : l’examen qui permet de définir la puissance de l’implant en vue d’une opération de cataracte.