Trou maculaire : symptômes, OCT, pronostic et chirurgie

Le trou maculaire est une petite ouverture au centre de la rétine, dans la macula. Cette atteinte provoque souvent une baisse de vision centrale, une tache au milieu de l’image et des lignes déformées. Le Dr Julien Gozlan, chirurgien ophtalmologue à Paris, explique le diagnostic par OCT, le traitement et le pronostic.

Qu’est-ce qu’un trou maculaire ?

Un trou maculaire correspond à une interruption plus ou moins complète des couches de la rétine au centre de la macula. Il touche le plus souvent un seul oeil. Le patient peut décrire une vision floue au centre, une difficulté à lire ou la sensation qu’un petit “point” manque dans l’image.

Il existe plusieurs stades : au début, une traction du vitré peut déformer la fovéa ; puis l’ouverture peut s’élargir et devenir complète. La taille et l’ancienneté sont des éléments importants pour la récupération visuelle.

Pourquoi cette lésion apparaît-elle ?

La cause principale est la traction vitréo-maculaire. Avec l’âge, le gel vitré se liquéfie et se décolle progressivement ; s’il reste accroché à la fovéa, il peut tirer sur la macula et créer l’ouverture. Plus rarement, ce problème survient après un traumatisme, dans la myopie forte, ou en association avec une membrane épirétinienne maculaire.

Symptômes : quand consulter ?

Les signes sont souvent progressifs et deviennent gênants pour les activités de précision :

• baisse d’acuité visuelle de loin et/ou de près ;
• métamorphopsies : les lignes droites paraissent onduler ;
• scotome central : petite tache sombre ou floue au centre ;
• parfois une diplopie monoculaire.

En cas d’apparition récente de ces symptômes, un avis ophtalmologique rapide est recommandé afin de confirmer le diagnostic et d’éviter une aggravation.

Diagnostic : OCT maculaire, l’examen clé

L’OCT maculaire est l’examen de référence. Il visualise la structure de la rétine en coupe, mesure précisément la taille de l’ouverture et précise le stade du trou maculaire. Il permet aussi de repérer une traction persistante, une membrane associée ou un épaississement des bords.

Un OCT est également utile pour rechercher une pathologie associée (DMLA, oedème, atteinte myopique), car le résultat visuel final dépend aussi de l’état des couches rétiniennes externes.

Signes OCT typiques et pronostic (niveau expert)

L’OCT fournit des critères pronostiques utiles avant la chirurgie, notamment :

• largeur minimale et largeur basale ;
• adhérence vitréenne persistante et tractions tangentielles ;
• oedème de bord et épaississement périfovéolaire ;
• intégrité de la zone ellipsoide et de l’ELM (couches externes).

Plus la lésion est récente et de petite taille, plus l’amélioration visuelle a des chances d’être marquée après fermeture.

Traitement : vitrectomie et pelage

Le traitement du trou maculaire est chirurgical et repose sur une vitrectomie. Le vitré est retiré, puis le chirurgien réalise le pelage de la membrane limitante interne afin de relâcher les tractions et d’aider la macula à se refermer. Une injection de gaz est effectuée en fin d’intervention pour maintenir la zone centrale en bonne position pendant la cicatrisation.

Suites : positionnement, gaz et précautions

Après chirurgie, un positionnement tête penchée en avant peut être conseillé pendant quelques jours, selon la taille et le contexte. La vision est floue tant que le gaz est présent, puis s’améliore progressivement lorsqu’il se résorbe.

Avion et haute altitude sont strictement interdits tant que la bulle de gaz persiste, car elle peut se dilater et augmenter fortement la pression intraoculaire.

Quand opérer ?

En pratique, l’intervention est souvent proposée dès confirmation, car un trou maculaire a tendance à s’élargir avec le temps. Une prise en charge précoce augmente les chances de fermeture et optimise le pronostic.

FAQ : 8 questions fréquentes

Le trou maculaire peut-il guérir tout seul ?

Un trou maculaire complet se referme rarement spontanément. Quand il est confirmé, la chirurgie reste le traitement de référence.

Est-ce une urgence d’opérer ?

Ce n’est pas une urgence “dans l’heure”, mais il vaut mieux éviter de trop attendre, car la taille et l’ancienneté influencent la récupération visuelle.

Combien de temps dure la bulle de gaz ?

Selon le gaz utilisé, 2 à 8 semaines. La vision reste floue tant que le gaz est présent.

Puis-je conduire après l’opération ?

La conduite est possible uniquement lorsque la vision est suffisante et après disparition complète du gaz, selon les consignes de votre chirurgien.

Quand puis-je reprendre le travail ?

Un travail léger peut parfois reprendre en quelques jours, mais le positionnement et la vision floue peuvent gêner. Votre ophtalmologiste adapte les conseils à votre situation.

Puis-je reprendre le sport ?

Les efforts importants et le sport sont généralement reportés plusieurs semaines, surtout s’il existe une bulle de gaz ou une fragilité rétinienne.

Puis-je prendre l’avion ?

Non. Avion et altitude sont interdits tant que le gaz est présent. Une attestation peut être remise si besoin.

Le résultat est-il durable ?

Après fermeture, le résultat anatomique est le plus souvent stable, dans la majorité. Un contrôle par OCT permet de vérifier la cicatrisation et l’évolution des couches rétiniennes.

Pour aller plus loin

• OCT maculaire : l’examen clé pour analyser la macula.
• Membrane épirétinienne maculaire : une cause fréquente de traction.
• Vitrectomie : déroulement et suites d’une chirurgie vitréo-rétinienne.