Maculopathie tractionnelle myopique : symptômes, OCT et traitements

La maculopathie tractionnelle myopique est une complication de la forte myopie qui touche la macula, zone centrale de la rétine responsable de la vision fine. Elle associe des tractions du vitré, de fines membranes et parfois un creusement de la paroi du fond d’oeil (staphylome postérieur). Le Dr Julien Gozlan, chirurgien ophtalmologue à Paris 16, explique les symptômes, le rôle de l’OCT et les principaux traitements.

Qu’est-ce que la maculopathie tractionnelle myopique ?

Chez le myope fort, l’œil est plus long que la normale. La rétine centrale se retrouve étirée sur une paroi courbe et amincie. Avec le temps, des tractions exercées par le vitré, la membrane limitante interne et de fines membranes épirétiniennes peuvent provoquer un aspect de “déchirure interne” de la rétine, appelé fovéoschisis.

La maculopathie tractionnelle myopique regroupe ces différentes anomalies : fovéoschisis, décollement maculaire localisé, voire trou maculaire et décollement de rétine associés dans les formes avancées. L’OCT permet de les visualiser très précisément.

Qui est concerné ?

Cette pathologie survient surtout chez les patients présentant une myopie forte (souvent au-delà de -6 dioptries) ou un fond d’oeil myopique très remanié. Elle apparaît en général à l’âge adulte, souvent après 40–50 ans, lorsque le vitré commence à se modifier et à tirer sur la macula.

Tous les myopes forts ne développeront pas une maculopathie tractionnelle myopique, mais la présence d’un staphylome postérieur, d’une membrane épirétinienne ou d’antécédents de décollement de rétine augmente le risque.

Symptômes : quand s’alarmer ?

Les symptômes sont souvent progressifs :

• baisse de la vision centrale d’un œil, de loin et/ou de près ;
• déformations des lignes (métamorphopsies) : les phrases ondulent, les carreaux paraissent irréguliers ;
• impression de mini tache centrale ou de manque de contraste ;
• plus rarement, baisse visuelle brutale en cas de décollement de rétine associé.

Toute modification récente de la vision chez un myope fort doit conduire à consulter pour éliminer une maculopathie tractionnelle myopique ou une autre complication maculaire.

Comment pose-t-on le diagnostic ?

L’examen du fond d’oeil montre une macula étirée, parfois au fond d’un staphylome postérieur, avec des plis ou des petites stries radiaires. L’examen clé est l’OCT maculaire (tomographie par cohérence optique), qui fournit des coupes très fines de la rétine.

L’OCT permet de visualiser :

• la présence d’un fovéoschisis (schisis intrarétinien) ;
• un décollement maculaire localisé ;
• une membrane épirétinienne ou une traction vitréenne persistante ;
• un éventuel trou maculaire myopique.

Le bilan permet de classer la maculopathie tractionnelle myopique et de guider la décision de traitement.

OCT : quels signes typiques retrouve-t-on dans la maculopathie tractionnelle myopique ?

L’OCT maculaire permet non seulement de confirmer le diagnostic, mais aussi d’évaluer le risque évolutif et l’intérêt d’un traitement. Chez le myope fort, on observe souvent une rétine très amincie, “tendue” sur un staphylome postérieur, avec des tractions internes.

• Fovéoschisis : séparation des couches rétiniennes avec cavités intrarétiniennes en colonnes.
• Traction vitréomaculaire persistante : adhérence du vitré à la fovéa, parfois localisée.
• Membrane épirétinienne : aspect de plis de surface et épaississement superficiel.
• Décollement maculaire localisé : espace sous-rétinien au centre, souvent associé au schisis.
• Menace de trou maculaire : amincissement fovéolaire et modification de l’architecture centrale.

Ces éléments expliquent pourquoi deux patients peuvent avoir une myopie comparable mais une évolution très différente.

Évolution naturelle et complications

Dans certains cas, la situation reste stable pendant longtemps, avec une gêne visuelle modérée. Dans d’autres, les tractions s’accentuent : le fovéoschisis s’étend, un décollement maculaire se constitue ou un trou maculaire apparaît. La vision centrale peut alors chuter de manière plus nette.

Sans prise en charge, une maculopathie tractionnelle myopique évolutive peut aboutir à une perte importante de la vision centrale et favoriser un décollement de rétine plus étendu. D’où l’importance d’un suivi régulier.

Traitements de la maculopathie tractionnelle myopique

Surveillance simple

Lorsque la baisse visuelle est modérée, que le patient est peu gêné et que l’OCT montre une maculopathie stable, une simple surveillance peut être proposée : contrôles réguliers de l’acuité visuelle, OCT comparatifs et auto-surveillance à domicile (grille d’Amsler, vision monoculaire).

Quand proposer une chirurgie ?

La chirurgie n’est pas systématique. Elle se discute lorsque la maculopathie tractionnelle myopique devient symptomatique ou évolutive.

• baisse d’acuité visuelle qui gêne la lecture ou la conduite ;
• augmentation des métamorphopsies (lignes déformées) ;
• aggravation OCT (extension du schisis, apparition d’un décollement maculaire, menace de trou maculaire) ;
• forme compliquée : trou maculaire myopique ou décollement associé.

À l’inverse, une forme stable avec symptômes limités peut être surveillée de façon rapprochée, car la chirurgie comporte aussi des risques (cataracte secondaire, infections, décollement de rétine, etc.).

Vitrectomie avec pelage de la membrane limitante interne

En cas de gêne visuelle importante ou d’aggravation documentée, la prise en charge est le plus souvent chirurgicale. La technique de référence est la vitrectomie par micro-incisions, associée au pelage de la membrane limitante interne et des membranes de traction.

L’objectif est de lever les tractions qui entretiennent la maculopathie tractionnelle myopique et de permettre à la rétine de se réappliquer. En fin d’intervention, un gaz intraoculaire peut être injecté pour faciliter la cicatrisation. La récupération visuelle est progressive sur plusieurs semaines à plusieurs mois.

Décision au cas par cas

Le choix d’opérer dépend de nombreux paramètres : importance de la gêne, profession, œil atteint (œil unique ou non), aspect précis de la rétine à l’OCT, ancienneté des lésions. Une discussion personnalisée est essentielle pour peser le rapport bénéfice/risque.

Pronostic et récupération visuelle

La récupération visuelle dépend de l’ancienneté des tractions, de la présence d’un décollement maculaire et de l’état de la rétine externe (notamment la zone photoréceptrice) sur l’OCT.

Après vitrectomie, l’objectif est surtout de stabiliser et d’améliorer progressivement la vision centrale. L’amélioration est souvent lente, sur plusieurs semaines à plusieurs mois.

Suivi et conseils pratiques

Après le diagnostic ou la chirurgie, un suivi régulier est indispensable : contrôles de la vision, OCT répétés et examen du fond d’oeil. À domicile, il est utile de tester un œil à la fois et de surveiller l’apparition de nouvelles déformations ou d’un voile dans le champ visuel, par exemple à l’aide d’une grille d’Amsler.

Chez le myope fort, il est également important de consulter en urgence en cas de mouches volantes en nuée, d’éclairs lumineux ou de rideau noir pouvant évoquer un décollement de rétine associé.

FAQ sur la maculopathie tractionnelle myopique

La maculopathie tractionnelle myopique peut-elle guérir seule ?

Certaines formes restent stables longtemps, mais une guérison complète spontanée est rare. L’évolution dépend des tractions et de l’aspect OCT.

Est-ce que c’est la même chose qu’une DMLA ?

Non. La maculopathie tractionnelle myopique est liée à la déformation de l’œil myope et aux tractions rétiniennes. La DMLA concerne plutôt les dégénérescences liées à l’âge.

Peut-on prévenir cette complication ?

On ne peut pas toujours la prévenir, mais un suivi régulier du myope fort avec OCT permet de détecter précocement les formes évolutives.

La chirurgie est-elle toujours efficace ?

Elle est souvent efficace pour réduire les tractions et stabiliser la situation, mais le gain visuel est variable et dépend du stade initial.

Y a-t-il un risque pour l’autre œil ?

Oui, car les deux yeux peuvent partager une anatomie myopique similaire. Un suivi de l’autre œil est recommandé.

Quand consulter en urgence ?

En cas de rideau noir, d’éclairs lumineux, de pluie de corps flottants ou de baisse brutale de vision, il faut consulter rapidement pour éliminer un décollement de rétine.

Quand consulter le Dr Julien Gozlan ?

Si vous êtes très myope et que vous remarquez une baisse de vision, des déformations des lignes ou qu’un examen évoque une maculopathie tractionnelle myopique, un avis spécialisé est recommandé.

Le Dr Julien Gozlan, ophtalmologue à Paris 16, réalise un bilan complet de la macula (fond d’oeil, OCT), explique l’évolution possible de la maladie et discute avec vous de l’intérêt éventuel d’une vitrectomie ou d’une simple surveillance.

Pour aller plus loin

• Vitrectomie : principes de la chirurgie vitréo-rétinienne.
• OCT maculaire : l’examen de référence pour analyser la macula.
• Trou maculaire : symptômes et prise en charge.
• Association Myopia : informations et prévention autour de la myopie forte.